Abstract

Why measure quality improvement, and for whom? The answer, of course, is so that patients may benefit from better healthcare. However, quality and safety indicators have often been implemented for other reasons, for instance in response to complaints and legal arguments, to demands from local, regional or national administrators, and to the wishes of health care organization (HCO) managers on the look out for lower liability insurance premiums. Most quality indicators measure processes and are chosen for their widespread applicability and discriminatory power. This means that HCOs can be compared and ranked; the best are rewarded and the worst are penalized. Often, however, there is no relationship between processes and outcomes, as the scarcity of published evidence reveals. It is no surprise therefore that many clinicians baulk at collecting data on indicators and turn a deaf ear to demands for measurement.

Why not therefore turn the question round and ask clinicians to describe the impact of their own quality improvement actions on mortality and morbidity. This is what the Nice symposium, supported by HAS and BMJ, has done. A call for abstract submissions was launched in France. The response that could be expected was highly unpredictable as never before had such a question been asked. We received 292 abstracts of which 186 were selected by 6 reviewers for publication (23 national programmes, 22 oral presentations, 101 poster presentations, and 40 others). Our purpose is to show health professionals that quality improvement benefits patients in terms of morbidity and mortality, and that the benefit is measurable. It is also to convince them that they have a part to play in the choice of quality and safety indicators. Quality initiatives should not be confined to process comparisons as in HCO accreditation procedures or paying-for-performance schemes for general practitioners. The focus should be on optimal health care pathways, from the patient's first symptom to the end of management. This means addressing each disease separately in order to assess the impact of the care pathway on morbidity and mortality. For this reason, our poster session is a city with diseases for street names.

This new perspective has two consequences. First, quality and safety (1st session) now concern care before, during and after a hospital stay (2nd session) and are not restricted to a single sector such as the HCO. Quality includes both access to care and organization of care as both have an impact on the mortality and morbidity associated with a disease (3rd session). Second, the search for processes with a clinically significant impact should start by looking at those studies that have demonstrated differences in mortality and morbidity. ‘Inverse indicators’ can be derived from these studies. They are selected because the relationship between process and clinical impact has been proven.

We hope in this way to stimulate the interest of clinicians and other health professionals in outcomes research, as part of healthcare quality and patient safety, and to obtain the participation among all stakeholders in initiatives striving towards better quality and safety.

Mesurer l'amélioration de la qualité des soins, pourquoi? Pour qui? Si ce n'est pour plus de vie en bonne santé, si ce n'est pour le patient lui-même. Cependant, la qualité des soins a été prioritairement promue pour s'assurer de la présence de procédures répondant aux plaintes et réclamations des malades, aux arguments des juges, au désir d'obtenir une diminution de la prime d'assurance et aux exigences des gestionnaires locaux, régionaux ou nationaux. Les indicateurs de qualité mesurent des processus, choisis pour leurs capacités discriminantes, et leurs applications communes à tous les établissements afin de promouvoir la qualité et la sécurité, faire des comparaisons et ainsi avoir la possibilité de valoriser les meilleurs ou sanctionner les moins bons. Les processus n'ont le plus souvent aucune relation avec le résultat clinique, comme le prouve la pauvreté de la littérature sur ce sujet. Les médecins ne voyant que peu ou pas d'avantage pour l'obtention d'un résultat clinique, adhèrent difficilement à ces démarches et font preuve d'inertie pour s'engager dans des initiatives basées sur des mesures de processus.

Alors pourquoi ne pas renverser la question et demander aux cliniciens de rechercher les impacts cliniques des actions d'amélioration de la qualité qu'ils ont menées? Voilà l'objectif de la réunion à Nice soutenue conjointement par la HAS et le BMJ. L'appel à résumés a été lancé auprès des équipes cliniques de France car personne ne pouvait prévoir le nombre de réponses. Jamais la question de la qualité en santé n'avait été posée de cette façon. Nous avons reçu 292 résumés. Ces contributions ont été évaluées par 6 notateurs pour chaque résumé et 186 ont été sélectionnées dans ce livre, dont 23 programmes nationaux, 22 présentations orales, 101 posters discutés par un modérateur durant le symposium du 19 avril 2010 et 40 autres études. Souvent il s'agit d'initiatives de terrain, locales et pourtant démonstratives de l'efficacité sur le résultat clinique et reprises dans le soin quotidien.

Ainsi, le but est de signifier aux cliniciens que les initiatives d'amélioration de la qualité sont souvent bénéfiques pour la mortalité et la morbidité des patients, avec un résultat mesurable. Les cliniciens et plus généralement les professionnels de santé ont leur place dans l'élaboration des critères de qualité et de sécurité des soins. Cela oblige à changer l'optique de la démarche qualité, non plus par la comparaison des structures hospitalières ou des différents secteurs du système de soins comme les médecins de premier recours, mais par l'optimisation d'un parcours de soins depuis le premier symptôme jusqu'au terme de la prise en charge d'un malade. Cela oblige donc à s'intéresser à chaque maladie ou situation clinique séparément pour mieux évaluer l'effet du parcours de soin sur l'évolution de l'état clinique du malade, sa mortalité et sa morbidité.

Deux orientations s'ouvrent dans cette perspective. Tout d'abord, la qualité et la sécurité des soins (1ére session du symposium) ne sont pas cantonnées au seul passage dans un établissement de soins mais au parcours de soin intégré avant, pendant, et après l'hospitalisation (2ème session). L'accès aux soins et l'organisation des soins pour chaque maladie ou problème de santé font partie de la qualité des soins et ont une incidence sur le résultat clinique (3ème session). Ensuite, la recherche de processus significatifs de qualité des soins pour obtenir un résultat clinique doit trouver son origine dans des études démontrant une différence de morbidité ou mortalité. Ces indicateurs que l'on dénomme ‘indicateur reverse’, sont définis à partir des études de comparaisons de mortalité ou de morbidité qui permettront d'identifier le processus le plus directement corrélé aux résultats cliniques.

Ainsi les médecins et autres professionnels de santé se reconnaîtront mieux dans la réponse aux demandes de mesures pour l'amélioration de la qualité, et la collaboration de tous pour une meilleure qualité des soins sera consolidée.