Background Under the sponsorship of the Lorraine ARH and in the spirit of circular DHOS/01/2007/65 dated from 13/02/2007 on the management of emergencies, the Lorraine Emergency Network and the College of Emergency Medicine have established an assessment of professional practices on pre-hospital and early hospital support of acute coronary syndrome including ST segment elevation (STEMI) of less than 12 h.

This assessment is based on a regional standard operating procedure (SOP) (validated by the College Lorrain of Emergency Medicine and the working group of the cardiology SROS) and a prospective registry.

Program The objectives of these SOP and record are as follows:

• Optimising the management of STEMI on a regional scale

• Facilitating and evaluating the choice of reperfusion strategy through pre-calculus by common transport times

So were determined the regional priorities:

• Reperfusing at least 75% of patients

• Prioritising primary angioplasty (PA) within 90 or even 120 min after the 1 st medical contact

• Standardising the adjuvant treatment of PA and thrombolytic therapy

• Systematically transporting thrombolysed STEMI to the Cardiology Intensive Care Units which have coronary trays so as to resort quickly to a possible rescue angioplasty

• Carrying on to angiography within 24 h when thrombolysis is successful

• Rating this regional organisation with a register (REGLOR- SCA ST +)

Results In 2008, 332 STEMI have been identified (246 primary and 86 secondary transfers). The average time before calling 15 from the onset of symptoms was 119 min (median 50.5 min). The time between the qualifying ECG and needle (for patients treated with PA) was 77.4 min (median 73 min). Time management of the pre-hospital emergency team on site averages 31.7 min (median 28 min). The transportation time up to cardiology averages 38.9 min (median 30 min). The average time to obtain a TIMI 3 was 28.2 min (median at 24.5 min). The mean age was 63.3 years old. We found predominantly males (76.3%). There is also a majority of STEMI in the lower area (54%). For 82.1% of primaries, patients were treated with PA and 60.5% for secondaries. We found 38% of failed lysis. It is worth noting that 32.4% of the patients did not receive early reperfusion. Drugs used: 96% of patients received aspirin. 61.5% received an analgesic. In 13.8% of cases the use of nitrates persisted. When the mobile intensive care units and emergency services found it available, the PA has been facilitated by abciximab in 71.2% of cases.

Discussion This organisation is part of a process of practices assessment, within a network clearly organised around catheterisation facilities in the region (over 75% of patients benefit from PA). One explanation is the availability and accessibility to catheterisation facilities. The PA is performed within 120 min after the qualifying ECG in more than 95% of the cases (over 90% of the cases within 90 min). This was made possible by a process in close collaboration with our fellow cardiologists and a major investment on their part in this chain of cardiology emergency. The delays before calling after the onset of symptoms remain long on average (about 2 h) inviting us to continue awareness campaigns among the public regarding chest pain. An important figure is the significant proportion of patients who did not receive a reperfusion strategy (32.4%) also prompting us to further information about this organisation to the emergency team. Aspirin is widely used but four out of 10 patients had no pain relief drug. Treating the pain of our patients to help them should remain a priority, as well as limiting myocardial O 2 consumption, and myocardial overdue adrenergic stress. We were surprised to use nitrates continuously in almost 14% of cases while our procedure does not recommend it.

Conclusion The regional organisation which standardises the management of STEMI allows to work towards optimising the patients treatment. The involvement of all the stakeholders in the cardiology emergency sector is essential, as well as the support of the institution, which guarantees the right care organisation. The network must be evaluated and the registry is a tool to optimise certain links in this organisation.

Contexte Sous le parrainage de l'ARH de Lorraine, et dans l'esprit de la circulaire DHOS/01/2007/65 du 13/02/2007 relative à la prise en charge des urgences, le Réseau Lorraine Urgences et le Collège Lorrain de Médecine d'Urgence ont mis en place une évaluation des pratiques professionnelles portant sur la prise en charge pré-hospitalière et hospitalière précoce du syndrome coronarien aigu avec sus décalage du segment ST (SCA ST+) de moins de 12 heures.

Cette évaluation est fondée sur une procédure opérationnelle standardisée (POS) régionale (validée par le Collège Lorrain de Médecine d'Urgence et le groupe de travail du SROS cardiologie) et sur un registre prospectif.

Programme Les objectifs de cette POS et de ce registre sont les suivants:

• Optimiser la prise en charge du SCA ST + à l'échelon régional

• Faciliter et évaluer le choix de la stratégie de reperfusion grâce à un pré-calcul par commune des délais de transport

Ainsi ont été déterminées les priorités régionales:

• Reperfuser au moins 75% des patients.

• Prioriser l'angioplastie primaire (AP) dans les 90 min voir 120 min suivant le 1ier contact médical

• Standardiser le traitement adjuvant de l'AP et le traitement thrombolytique

• Transporter systématiquement les SCA ST + thrombolysés sur les USIC disposant de plateaux de coronarographie afin de rendre rapide une éventuelle angioplastie de sauvetage

• Réaliser en cas de succès de la thrombolyse, une angiographie dans les 24 heures

• Evaluer cette organisation régionale par un registre (REGLOR-SCA SCA ST +).

Résultats En 2008, 332 SCA ST+ ont été recensés (246 primaires et 86 transferts secondaires). Le délai moyen d'appel au 15 depuis le début des symptômes est 119 min (médiane à 50.5 min). Le délai entre l'ECG qualifiant et la ponction (pour les patients traités par AP) est de 77.4 min (médiane à 73 min). Le temps de prise en charge SMUR sur les lieux est en moyenne de 31.7 min (médiane à 28 min). Le délai de transport jusqu'en cardiologie est en moyenne de 38.9 min (médiane à 30 min). Le temps moyen pour obtenir un TIMI 3 est 28.2 min (médianes à 24.5 min). L'âge moyen était de 63.3 ans. On retrouvait surtout des hommes (76.3%). On note également une majorité de SCA ST+ dans le territoire inférieur (54%). Pour 82.1% des primaires, les patients étaient traités par AP et 60.5% pour les secondaires. On retrouve 38% d'échecs de lyse. Il est essentiel de noter que 32.4% des patients n'ont pas bénéficié d'une reperfusion précoce. Les médicaments utilisés: 96% des patients ont reçu de l'aspirine. 61.5% ont reçu un antalgique. Il persiste dans 13.8% des cas l'utilisation de dérivés nitrés. Lorsque les SMUR et les services d'urgences en disposaient, l'AP a été facilitée par de l'abciximab dans 71,2% des cas.

Discussion Cette organisation s'inscrit dans une démarche d'évaluation des pratiques au sein d'un réseau organisé clairement autour des salles de cathétérisme de la région (plus de 75% des patients bénéficient d'une AP). Une des explications est la disponibilité et la facilité d'accès aux salles de cathétérisme. L'AP est réalisée dans les 120 min après l'ECG qualifiant dans plus de 95%des cas (plus de 90% des cas dans les 90 min). Ceci a été rendu possible par une démarche en étroite collaboration avec nos confrères cardiologues et un investissement majeur de leur part dans cette filière d'urgence cardiologique. Les délais d'appels après l'apparition des symptômes restent en moyenne longs (près de 2 h) nous invitant à poursuivre les campagnes de sensibilisation auprès du grand public face à la douleur thoracique. Un chiffre important est la proportion non négligeable de patients n'ayant pas bénéficié d'une stratégie de reperfusion (32.4%) nous incitant également à poursuivre l'information autour de cette organisation auprès des acteurs de terrain. L'aspirine est largement utilisée mais 4 patients sur 10 n'ont pas d'antalgique. Il est souhaitable de traiter la douleur de nos patients afin de les soulager, mais aussi de limiter la consommation myocardique en O2 et le stress adrénergique sur un myocarde en souffrance. Nous avons été surpris de l'utilisation dans près de 14% des cas de nitrés en continu alors que notre procédure ne les recommandait pas.

Conclusion L'organisation régionale standardisant la prise en charge des SCA ST + permet de tendre vers l'optimisation du traitement des patients. L'implication de tous les acteurs de la filière d'urgence cardiologique est fondamentale ainsi que le soutien de l'institution, garante de la bonne organisation des soins. Ce réseau doit être évalué et le registre est un des outils permettant d'optimiser certains maillons de cette organisation.