Background and objectives The evaluation of passive physical restraint practices in the Department of Follow-up Care and Long-Term Care at the Hospital of Angers performed in 2004 led to training and education sessions for the medical and paramedical staff who were present at that time. In order to measure their impact, two targeted clinical audits (ACC) have been proposed in 2006 and 2008.

The principal objectives of this study are as follows:

• Attempt to mirror the best practices set by ANAES (HAS) ‘Limit the risks attached to physical restraints for seniors’ (October 2000)

• Enable the medical staff to better understand this tool and its consequences

• Limit the use of physical restraints by seeking alternative solutions

• Phase out the non-relevant or excessive uses of physical restraints

The main purpose of these audits are to (i) enhance the quality of medical prescription for physical restraints, (ii) improve information to patients and their family and (iii) develop monitoring of physical restraints and prevent its related risks.

Procedure The clinical audits have tracked each restrained patient during one day (excluding patients constrained with bed barriers). We used the grids and tracking sheets as guided by ANAES.

Subsequent to the results of the first audit, the following initiatives have been implemented:

• Information sessions and continuous education for all the medical and paramedical staff (new personnel)

• Specialised theoretical classes for interns and students

• Training for the use of equipment and installation of the patient (senior units)

• Display of the prescription and the monitoring sheets on the computer desk

• Appointment of a doctor responsible for claims and conflicts

The second audit performed in 2008 confirmed the need for the first initiatives and notably fostered the following actions:

• Continue regular informal and formal information sessions for the medical and paramedical staff

• Continue to reduce the use of restraints to limit negative effects that are the most difficult to foresee

• Point out the risks created by the increasing use of the ‘adaptable’ chair

• Increase the use of the prescription sheet in order to improve its information quality (education of prescribing doctors)

• Simplify the monitoring sheet to foster its use. Attempt to merge the prescription and monitoring sheets

• Further improve the traceability of the information for the patients and their family

The current objectives are now:

• Regularly continue the evaluations (ACC) (approximately every two years)

• Prepare the same type of audit for the other units of the department

• Prepare the same type of audit in the CRRRF long-term care unit (les Capucins)

• Propose an evaluation of professional practices of physical restraints in EHPAD

Results in terms of clinical impact Previously, the average complication rate was 30%, 70% of patients in long-term care (SLD) and 14% of patients in follow-up care (SSR). The education initiatives enabled to decrease the rate to 16.5% (36% in SLD and 11.4% in SSR) in 2006 and to 12% in 2008 (13% in SLD and 11.8% in SSR) with a sharp decrease in the use of belts in favour of the table clamped in the armchair.

The 2004 and 2008 evaluations of complications related to the use of physical restraints particularly highlight the reduced number of bedsores and the extinction of serious falls, which demonstrates the real benefit of the risk prevention policy.

Discussion and conclusion While malpractices of the use of physical restraints were observed in 2004, the education of the medical staff has enabled a policy of reduction of the use physical restraints. The topic of physical restraints is now easily brought up and considered as part of patient care. Medical staff particularly pays attention to prevent related risks through re-adaptation. Medical staff remains unprepared to inform patients in particular the ones who are demented or agitated. The prescription of belts seems quantitatively acceptable but of insufficient quality. We are still far from the HAS recommendations but are progressing towards physical restraint practices that respect the dignity and integrity of seniors.

Contexte, objectifs L'evaluation des usages et pratiques des contentions physiques passives au Département de Soins de Suite et de Soins de Longues Durée du CHU d'Angers réalisée en 2004 a été à l'origine de séances de sensibilisation et d'information aux soignants médicaux et paramédicaux présents à ce moment là. Afin d'en mesurer les impacts deux audits cliniques ciblés (ACC) ont été proposés en 2006 puis en 2008.

Les principaux objectifs de ce travail sont:

• Tendre à s'approcher au mieux des bonnes pratiques du référentiel de l'ANAES (HAS) “Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée” (octobre 2000)

• Permettre aux soignants de mieux appréhender cet outil et de bien en connaître les conséquences.

• Limiter l'usage de la contention en recherchant des alternatives

• Voir disparaître les utilisations non pertinentes voire abusives

Les grands axes de ces audits sont d'améliorer la qualité de la prescription médicale de la contention, de renforcer l'information au patient et à ses proches et de développer la surveillance de la contention et la prévention des risques induits.

Programme Les audits cliniques ciblés ont recensés un jour donné tous les patients contenus (en excluant les patients contenus uniquement par barrières de lit). Les grilles de recueil et les supports de saisie ANAES ont été exploités.

A l'issue des résultats du 1er audit des actions d'amélioration ont été conduites:

• Information théorique et sensibilisation régulière de l'ensemble du personnel médical et paramédical (nouveaux agents)

• Formation théorique spécifique pour les internes et les externes

• Ateliers pratiques sur l'utilisation du matériel à disposition et l'installation du patient (unités gériatriques)

• Mise à disposition sur le bureau des ordinateurs de la fiche de prescription et de surveillance

• Nommer un soignant référent-contention

Le 2ème audit conduit en 2008 ne fera que renforcer les 1ères actions et notamment nous encouragera à:

• Poursuivre les formations et sensibilisations régulièrement (médicale et paramédicale)

• Poursuivre une politique de réduction d'utilisation pour limiter les effets délétères les plus difficiles à prévenir

• Pointer le risque de dérive par l'utilisation banalisée de l'adaptable+fauteuil

• Renforcer l'utilisation de la fiche prescription pour augmenter la qualité informative de celle-ci (sensibilisation ++ des prescripteurs)

• Simplifier la fiche de surveillance pour favoriser son utilisation. +/- construire fiche unique pour prescription et surveillance

• Améliorer encore la traçabilité de l'information au patient et/ou aux proches

Les projets sont maintenant de

• Poursuivre les évaluations (ACC) régulièrement (tous les deux ans environ)

• Préparer un audit du même type sur les autres unités du pôle.

• Préparer un audit du même type dans le service des soins de longue durée du CRRRF (les capucins)

• Proposer une évaluation des pratiques professionnelles de la contention en EHPAD

Résultats en terme d'impacts cliniques L'état des lieux montrait une prévalence moyenne à 30%, 70% pour nos patients en soins de longue durée (SLD) et 14% des patients en soins de suite et rééducation (SSR). La sensibilisation du personnel permettra de diminuer cette prévalence à 16.5% (36% en SLD et 11.4% en SSR) en 2006 et à 12% en 2008 (13% en SLD et 11.8% en SSR) avec alors une nette diminution de l'usage des ceintures au profit de l'adaptable coincé derrière les roues du fauteuil.

L'évaluation des complications liées à l'usage des contentions en 2004 puis en 2008 montre notamment un nombre beaucoup moins important d'escarre constituée et la disparition des chutes graves, témoignant bien d' une réelle politique de prévention des risques.

Discussion et conclusion Si l'état des lieux de 2004 a montré des manquements à une bonne pratique de la contention, la sensibilisation des soignants a permis une véritable politique de réduction de son utilisation. La thématique ‘contention’ est maintenant facilement abordée, considéreé à part entière comme un soin. Les soignants sont particulièrement attentifs à la prévention des risques par le biais de la réadaptation. Ils restent désarmés pour informer les patients, surtout déments ou agités. La prescription des ceintures semble quantitativement acquise mais de qualité très insuffisante. Nous sommes loin des recommandations HAS mais progressons vers une contention bienfaisante respectant la dignité et l'intégrité de la personne âgeé.