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Coordination Street
136 Practice appraisal in hospital paediatric units in South-East France
  1. J F Quaranta1,
  2. N Sirvent2,
  3. M Moreigne3,
  4. O Pincemaille4,
  5. A Benini-Venet5,
  6. I Champenois2,
  7. F Nogaret-Langlaude6,
  8. J C Picaud7,
  9. C Tommasi8,
  10. O Sebag9,
  11. E Berard2,
  12. P Boutte2
  1. 1Qualité Risques, CHU Nice, Nice Cedex 1, France
  2. 2Pédiatrie, CHU Nice, Route de St Antoine de Ginestière, Nice Cedex 3, France
  3. 3Pédiatrie, CH Antibes, Antibes, France
  4. 4Pédiatrie, CH Bastia, Bastia, France
  5. 5Qualité Risques, CHU Nice, Nice Cedex 1, France
  6. 6Pédiatrie, CHI Fréjus Saint Raphaël, Fréjus, France
  7. 7Pédiatrie, CHPG Monaco, Monaco Cedex, France
  8. 8Pédiatrie, CH Cannes, Chemin de Clavary, Grasse, France
  9. 9Pédiatrie, Cannes, France
  1. Correspondence to Jean-François Quaranta, Qualité Risques, CHU Nice, 4 avenue Reine Victoria, Nice Cedex 1 06003, France; quaranta.jf{at}chu-nice.fr

Abstract

Background and objectives For many years now, the paediatric units of hospitals in south-East France (including Monaco and North Corsica) have been offering collaborative management of paediatric patients within healthcare networks (eg, safe births, paediatric haematology and oncology). To improve the quality of the service on offer, the medical teams have set up practice appraisal initiatives based on the clinical audit method proposed by HAS. The broad objectives are to improve the care delivered to paediatric patients, harmonise patient management on a regional scale, make proper use of prescriptions, and improve efficiency (tests, treatments, and costs).

Programme The programme has involved over 30 paediatricians in seven hospital paediatric units. The diseases managed within the project were chosen on the basis of their health impact (eg, potentially serious disease), the frequency of the disease, the need for coordinated action (involvement and coordination of two units such as the emergency department and ward), and the long-standing implementation of a common medical protocol which facillitates training.

Results The programme has been running for 2 years and two audits have been completed (infections in mothers and newborn, urinary infection). They have led to a common shared evaluation culture among the teams, a consensus on the need for continuous updating of care protocols, better professional practices (eg, orders for tests, appropriate antibiotic use), and extension of the programme to other diseases. Corrective actions have concerned:

  • inconsistent practices within one and the same team especially during night duty when a combination of three antibiotics may be prescribed for infections,

  • protocol violations such as a tendency to overprescribe,

  • technical aspects of the protocol: (i) validity of bacteriological test results for urinary infections; (ii) criteria for antibiotic treatment of infections in the mother and newborn, (iii) lack of instructions for all clinical situations encountered,

  • need for the collaboration of other health professionals (laboratory staff, clinical pharmacists).

Discussion and conclusion Our initiatives have had a positive impact at three levels:

  • treatment: optimisation of antibiotic treatment (two drugs instead three);

  • technical issues: changes in urine collection method;

  • managerial: a collective change in professional practices.

Current work is on the development of clinical practice indicators to assess quality and safety and on the assessment of the health economics impact of our initiatives.

Contexte, objectifs Depuis de nombreuses années, et à l'initiative des médecins, les services de pédiatrie des hôpitaux de la région PACA-Est Haute Corse Monaco assurent une prise en charge collaborative, en réseau, des enfants malades de ce bassin de population. Plusieurs réseaux sont agréés, reconnus et financés par les tutelles (Réseau Sécurité Naissance, réseau Rheop en Hémato-Oncologie pédiatrique, etc).

Le souci partagé par chacune des équipes d'améliorer la qualité de la prestation proposée aux patients, a conduit les équipes médicales à concevoir une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) basée sur une méthodologie explicite conforme aux exigences de la HAS (audit clinique).

La démarche s'est déroulée conformément à la méthodologie d'une démarche projet.

Les objectifs poursuivis étaient:

  • l'amélioration de la prestation délivrée au patient;

  • l'homogénéisation de la prise en charge des patients sur le territoire de santé PACA Est;

  • la rationalisation des prescriptions;

  • l'amélioration de l'efficience (examens, traitements/coût…) avec un enjeu économique.

Résultats La démarche a mobilisé plus de 30 médecins pédiatres dans 7 services de pédiatrie.

Le choix des pathologies a été fait a priori devant les arguments suivants:

  • leur impact en termes d'enjeu de santé pour le patient: infection materno-foetale, pathologie potentiellement grave;

  • leur caractère fréquent et structurant: intervention et coordination de 2 unités: urgence et hospitalisation pour l'infection urinaire de l'enfant;

  • la pratique d'un protocole commun depuis plusieurs années, facilitant l'apprentissage.

Après plus de deux ans d'activité, et deux situations pathologiques évaluées (infection materno-fœtale, infection urinaire), le Groupe Projet capitalise sur l'impact de la démarche: partage d'une culture d’évaluation, actualisation et évolution consensuelle des protocoles, amélioration des pratiques professionnelles (prescription des examens complémentaires, pertinence de la prescription d'antibiotiques, etc.), choix de nouvelles pathologies à évaluer.

Des actions d'amélioration sont identifiées:

  • des difficultés persistantes d'homogénéisation au sein d'une même équipe, en particulier à cause des gardes (point relevé lors des audits: c'est souvent la nuit, en garde qu'est prescrite une triple antibiothérapie dans l'infection materno-foetale), soulignant l'importance de la phase d'appropriation du protocole;

  • une violation du protocole: sur traitement plutôt que sous traitement; malgré cela, le caractère collectif du protocole “aide” globalement à la désescalade thérapeutique dans des pathologies graves (infection materno-foetale);

  • évaluation ayant un impact sur des points techniques du protocole:

    1. validité des résultats de l'examen cytobactériologique des urines dans les infections urinaires;

    2. critères d'antibiothérapie dans l'infection materno-foetale;

    3. toutes les situations ne sont pas envisagées: absence de conduite à tenir proposée;

  • nécessité d'associer d'autres professionnels de santé à la démarche: exemple, les biologistes, dans l’élaboration des protocoles, les pharmaciens dans le choix des molécules, et dans les audits…

Discussion La démarche d'EPP mise en place par le Groupe Projet, basée sur des réunions collégiales interhospitalières positives, constructives et conviviales, représente une expérience innovante qui a entraîné l'adhésion de l'ensemble des équipes médicales sollicitées, au profit des petits patients pris en charge par nos structures hospitalières.

En termes d'impact du projet, la démarche a permis une amélioration des pratiques, une meilleure conformité aux protocoles élaborés consensuellement: optimisation de la prescription des antibiotiques, modification du recueil des urines, le changement collectif des pratiques pratiques professionnelles. Elle a aussi permis d'établir la base pour une construction à terme d'indicateurs de pratique clinique, qui permettront d'assurer le suivi des recommandations. Un volet impact médico-économique de la démarche est actuellement en cours d'élaboration sur le thème de la prise en charge de l'infection urinaire de l'enfant.

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