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Coordination Street
199 How to follow the assessment of renal transplantation patients?
  1. Georges Mourad1,
  2. Robles Geneviève2,
  3. Deshormière Nadine2
  1. 1CHRU de Montpellier, Hôpital Lapeyronie, Montpellier, France
  2. 2CHRU de Montpellier, Service EPP Hopital La Colombière Pav 7, Montpellier, France
  1. Correspondence to Robles Geneviève; Médecin EPP, CHRU de Montpellier, Service EPP Hopital La Colombière Pav 7, 39 av Charles Flahault, Montpellier 34295, France; g-robles{at}chu-montpellier.fr

Abstract

Objective (s), context A problem of Length of Stay was identified in 2006, on renal transplanted patients. In deed the average Length of stay (23 days) of the CHRU was superior of 3 days to the national one (19 days). The objective of the assessment realised by all the medical and paramedical teams was to identify all the reasons of the increase of stay to try to eliminate them.

Program: description, implementation elements of follow-up To reach the defined objective, the professionals, realised a first analysis of their practices by identifying all the step of the care of patients (HAS method: clinical pathway) and the dysfunctions. This study was completed par a file review of the renal transplanted patients on the total clinical pathway. All the professionals participated to the first evaluation over twelve months. Regular assessments on main criteria were realised for two years (Length of the stay, ischaemia time…), as well as punctual assessment (audit of protocol—files review…)

Results All these studies allowed:

  1. The definition of the target clinical path of the renal transplanted from the immediate post operating to the exit of the establishment validated by all the professionals.

  2. The identification and quantification of critical points of each step of the care of patient

  3. The definition of principal reasons of deviance of the length of stay such as:

    • the professional variability of practice on the care process of patients

    • the delays of exit due to the not knowledge of the immuno-depressant treatment (often by ignorance, in particular because of the language) or in the detection of histories of not - compliance therapeutics.

    • the main complications arising at 82% of the population.

Different types of improvement were identified.

The patient's education formalisation of therapeutic education on immuno-depressant treatment

  • training of the nurses to these education

  • doing a systematic traceability of the information connected to this education in the patient file

  • evaluation of this education for each patient

The medical and nurses protocols

  • harmonisation and updating of care protocols

The first elements allowed making decrease average of length of stay of 23 days in 2006 in 16 days in 2007. Since 2007, average of Length of Stay from immediate post operating to exit of the patient (clinical pathway target) is the tracer indicator. This indicator evolved positively thanks to actions plan.

A new evaluation of the clinical pathway was realised in 2009.

The therapeutic education and his traceability are in accordance with the protocols what allows us to eliminate one cause of deviance of length of stay.

The turn over of paramedical teams requires a systematic training of newcomers and an evaluation of knowledge.

The main protocols of care were audited on files and their application is largely respected.

The main study of 2009 concerns essentially the complications, and in particularly the urinary infection. The analysis specifies their characteristics, their quantification, their impact on the length of stay and their eventual causes. A multidisciplinary work is realised with the urologists surgeons implied.

Discussion, conclusion To allow a follow-up in time, the perspective is to create an IT tool of follow-up the deviance of the clinical pathway, allowing the professionals to appropriate the assessment, to regularly do the analysis, in order to adapt the referential. Beyond the deviance, this tool would allow the analysis of medical indicators in terms of results and economic indicators in terms of efficiency.

Objectif(s), Contexte Un problème de DMS a été identifié en 2006 chez les patients transplantés rénaux. En effet la DMS moyenne (23J) du CHRU était supérieure de trois jours à la DMS nationale (19J).

L'objectif de l’évaluation mise en place par les équipes médico soignantes de l'unité était d'identifier toutes les causes d'allongement des séjours patient afin d'y remédier.

Programme: Description, mise en œuvre éléments de suivi Pour atteindre l'objectif défini les professionnels ont réalisé une mise à plat initiale des pratiques en identifiant les différentes étapes de la prise en charge des patients (méthode HAS: chemin clinique) et les dysfonctionnements recensés. Cette étude a été complétée et quantifiée par une revue des dossiers des transplantés rénaux sur l'ensemble du chemin clinique.

L'ensemble des professionnels a participé à la première évaluation sur 12 mois. Depuis deux ans des évaluations régulières des principaux critères (DMS, temps d'ischémie…) ont été réalisées ainsi que des évaluations ponctuelles (audit de protocoles—revue de dossiers).

Résultats L'ensemble de ces études a permis:

  1. la réalisation d'un parcours « cible » du transplanté rénal du post opératoire immédiat (sortie de la SSPI) à la sortie de patient de l’établissement validé par l'ensemble des professionnels.

  2. la mise en évidence des points critiques avec la quantification de toutes les étapes de la prise en charge.

  3. la définition des principales causes des déviances de la DMS notamment:

  4. la variabilité des pratiques des professionnels sur la prise en charge des patients

  5. les retards de sortie des patients liés à la non-connaissance du traitement immunosuppresseur, (souvent par ignorance, en particulier de la langue) ou à la détection d'antécédents de non-compliance thérapeutique.

  6. les principales complications survenant chez 82% de la population.

Des axes d'amélioration ont été identifiés L’éducation du patient:

  • formalisation de l’éducation thérapeutique sur le traitement immunosuppresseur

  • formation des professionnels paramédicaux à cette éducation

  • mise en place d'une traçabilité systématique des informations liées à l’éducation dans le dossier patient

  • évaluation de cette éducation pour chaque patient

Les protocoles médicaux et paramadicaux

  • harmonisation et actualisation des protocoles de prise en charge

Les premiers éléments ont permis de faire diminuer la DMS de 23J en 2006 à 16J en 2007.

Depuis 2007, la DMS du post opératoire immédiat à la sortie du patient (chemin clinique cible) est l'indicateur traceur. Cet indicateur a eu une évolution positive grâce aux axes de travail.

Une nouvelle évaluation du chemin clinique a été effectuée en 2009.

L’éducation thérapeutique et sa traçabilité sont conformes aux protocoles définis ce qui nous permet d’écarter une cause d’écart de la DMS. Le turn over des professionnels paramédicaux, nécessite cependant une formation systématique des nouveaux arrivants et une évaluation des connaissances acquises par la mise en place d'un quiz.

Les principaux protocoles de prise en charge ont été audités sur dossiers et leur application est respectée en grande partie.

La principale étude de 2009 porte essentiellement sur les complications, dont l'infection urinaire est la principale. L'analyse précise leurs caractéristiques, leur quantification, leur retentissement sur la DMS et leurs causes éventuelles. Un travail pluridisciplinaire est en cours avec les chirurgiens urologues impliqués.

Discussion, conclusion Pour permettre un suivi en temps réel, la perspective est de créer un outil informatique de suivi des écarts du chemin clinique, permettant aux professionnels de s'approprier l’évaluation, d'en faire régulièrement l'analyse pour faire évoluer le référentiel cible.

Au-delà des écarts, cet outil permettrait l'analyse d'indicateurs médicaux en terme de résultats et d'indicateurs médicaux- économiques en terme d'efficience.

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