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058 Self-evaluation among general practitioners of cardiovascular risk control: what improvement orientations can we suggest?
  1. J Raison1,
  2. C Amoudry2,
  3. B Ortolan3
  1. 1Médecine Interne, 7 rue Pérignon, Paris, France
  2. 2Cardiologie, 66 rue de Monceau, Paris, France
  3. 3Médecine Générale, 76 avenue Gabriel Péri, l'Hay les Roses, France
  1. Correspondence to Amoudry Chantal, Cardiologie, 66 rue de Monceau, 75008 Paris, France; chantal.amoudry{at}gmail.com

Abstract

Background and objectives According to a recent French law (July 2005), every physician should assess their clinical performance. In the ambulatory sector, a formal voluntary programme of self-evaluation of quality of care provided by physicians has been introduced and is undertaken in physicians' surgeries.

The purpose of this work is to check how general practitioners (GPs) manage the cardiovascular risk among hypertensive patients. 1718 patients were studied: the sex ratio (F/M) was 0.9; the mean age was 66.2±11.4; BMI was 28.1±5.6; 8.32% were smokers; the mean SBP/DBP were 135.6±13.1/77.8±8.7 mm Hg; the mean LDL-cholesterol was 125±35 mg/dl. 400 patients were diabetics. Blood pressure values and cholesterol values were compared to the objectives established by the French guidelines (HAS 2005).

Programme The GPs participating in this programme checked the health records of the last 10 hypertensive patients seen at their practice, and filled the criteria on a form via Internet. This audit took place in 2008 and gathered 178 GPs all over France. The results were given to each GP: the global results, as well as their own results compared to the global ones. These allow improvement orientations to be determined. Follow-up was made later by each physician.

Results Among these 1718 hypertensive patients, more than half (59.42% of the nondiabetics and 57% of the diabetics) had a SBP/DBP<140/90 mm Hg. Only 15.25% of the diabetics fulfilled the goal of a SBP/DBP<130/80 mm Hg, which is the objective prescribed by the French guidelines. Thus, 843 patients (49.04%) had a blood pressure (BP) following the guidelines. The main independent markers for the BP control were diabetes (p<0.001) and BMI (p<0.001).

According to French guidelines and the patients' risk factors, the aim for the LDL-cholesterol should have been below 190 mg/dl for 2.97% of patients, below 160 mg/dl for 19.27% of patients, and below 100 mg/dl for 22.9% of patients (and 98.25% of diabetics). For 67.8% of patients (942 patients out of 1390 available data), there was an agreement between observed value and lipid target.

Overall, antihypertensive treatments (controlled/uncontrolled) were: single-agent (42/33%), two-agent (41/44%), and three-agent (15/25%). Among controlled patients, the distribution of the treatments (with diabetes/no diabetes) was: single-agent (26/44%), two-agent (38/41%), and three-agent (34/14%). Combination therapies were thus more frequent in diabetic controlled patients. Among the 855 uncontrolled hypertensive patients, 214 only were treated with three agents. 75% of patients did not receive the most appropriate combination therapy.

52% of the 1718 hypertensive patients received dyslipidemia therapy. 71% of diabetics were so treated and only 46% of non diabetics.

Conclusion Blood pressure was not significantly different between diabetics and nondiabetics, although guidelines for hypertension give lower targets for diabetics.

Many uncontrolled patients did not have an optimal combination antihypertensive therapy. Physicians appear to be reluctant to give three-agent therapy, and this seems to overcome their wish to follow guidelines.

In this study, lipid control was more often achieved than blood pressure control.

GPs seem to understand the gravity of the association of high blood pressure with diabetes. They prescribe more often a dyslipidemia therapy (mainly statin) and a combined antihypertensive therapy, but could not achieve an effective blood pressure control.

After this audit, the messages to the GPs should reinforce the lower target for hypertensive diabetics, should simplify the cholesterol target and highlight the value of 100 mg/dl for hypertensive diabetics, and emphasise the need for two or three agents if the BP control is not obtained.

Contexte et objectif Dans le cadre d'une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) en médecine générale, le contrôle du risque cardio-vasculaire a été apprécié chez 1718 hypertendus : le sex ratio F/H était 0,9 ; l'âge moyen de 66,2 ± 11,4 ; l'IMC était 28,1 ± 5,6 ; 8,32 % étaient fumeurs ; les PAS/PAD moyennes étaient 135,6 ± 13,1/77,8 ± 8,7 mm Hg ; le LDL-cholestérol moyen était 1,25 ± 0,35 g/l. 400 patients étaient diabétiques. Les valeurs tensionnelles et lipidiques ont été comparées au valeurs recommandées (HAS 2005).

Programme Les médecins s'inscrivant à cet EPP ont recherché dans les dossiers de leurs 10 derniers hypertendus vus en consultation les critères d'une grille qu'ils ont saisie par internet. Cet audit a eu lieu en 2008, regroupant 178 médecins généralistes sur l'ensemble du territoire. L'ensemble des résultats a été transmis à chaque médecin participant, ainsi que ses propres données comparées à celles du groupe. Ce qui a permis de déterminer des pistes d'amélioration des pratiques. Le suivi ultérieur a été effectué individuellement sur ces pistes d'amélioration.

Résultats Chez ces 1718 hypertendus, plus de la moitié (59,42 % des non diabétiques et 57 % des diabétiques) avaient une PAS/PAD < 140/90 mm Hg. Seulement 15,25 % des diabétiques atteignaient l'objectif de PAS/PAD < 130/80. Au total, 843 patients (49,04 %) avaient une pression artérielle (PA) conforme aux recommandations. Les facteurs qui influaient le plus sur le contrôle tensionnel étaient le diabète (p<0,001) et l'IMC (p<0,001).

D'après leurs facteurs de risque, la cible de LDL-cholestérol était inférieure à 1,9 g/l chez 2,97 % patients, à 1,6 g/l chez 54,89 %, à 1,3 g/l chez 19,27 % et à 1 g/l chez 22,9 % (dont 98,25 % des diabétiques). 67,8 % avaient une valeur de LDL conforme aux recommandations (942 patients sur 1390 données disponibles).

Sur l'ensemble des patients étudiés, la répartition (%) des traitements antihypertenseurs (contrôlés/non contrôlés) était: monothérapie (42/33 %); bithérapie (41/44 %); trithérapie (15/25 %).

La répartition des traitements dans le groupe contrôlé (%) suivant la présence d'un diabète ou non était : monothérapie (26/44 %); bithérapie (38/41 %); trithérapie (34/14 %). Les polythérapies étaient plus fréquentes dans le groupe des patients diabétiques contrôlés. Sur les 855 hypertendus non contrôlés, seulement 214 étaient en trithérapie. 75% n'était pas au maximum thérapeutique.

52 % des 1718 hypertendus recevaient un hypolipidémiant. Parmi les diabétiques, 71% étaient traités par hypolipidémiant, et seulement 46 % parmi les non diabétiques.

Conclusion Les niveaux de PA des patients diabétiques ou non n'étaient pas significativement différents alors que les recommandations fixent des objectifs tensionnels plus bas pour les diabétiques.

Beaucoup de patients ayant un contrôle tensionnel insuffisant auraient pu bénéficier d'un renforcement thérapeutique. La réticence au renforcement thérapeutique parait plus forte que le souhait de se plier aux recommandations.

Chez ces patients, le contrôle lipidique a été plus fréquemment obtenu que le contrôle tensionnel.

La gravité de l'hypertension chez le diabétique semble perçue par le médecin qui prescrit plus fréquemment un hypolipidémiant et une polythérapie antihypertensive mais qui ne parvient pas à un contrôle tensionnel satisfaisant.

En retour d'EPP, le message donné aux médecins devrait insister sur la cible tensionnelle plus basse chez les patients diabétiques, simplifier l'objectif pour le LDL cholestérol et appliquer une valeur cible de 1,0 g/l pour tous les hypertendus diabétiques, souligner l'importance des bi et trithérapies lorsque la cible tensionnelle n'est pas atteinte.

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