Abstract

The Réseau Gérontologique Brestois (RGB) was created in September 2005. For the first time in this kind of network, a geriatrician was recruited with the aim of evaluating frail elderly at home at the request of hospital doctors (36%) or of general practitioners (GPs) (37%). It is integrated in the geriatric network of the University Hospital of Brest and collaborates with all the community institutions and associations of Brest involved in the care of old people. All these institutions are represented in RGB's board of directors.

The purpose of the RGB is to improve the management of frail elderly at home. For each person the geriatrician perform a comprehensive geriatric assessment and the social evaluation is realised by his social referent.

Each personal care plan based on these evaluations is discussed by a multidisciplinary staff, sent to the GP and reevaluated at home every 3 to 6 months. From January 2006 to October 2009, 333 persons have been evaluated.

We have chosen 5 quality criteria:

• reduction of the prescription of inadapted treatments,

• introduction of antidemential treatments,

• reduction of falls,

• improvement of nutritional status, and

• reduction of nonjustified hospitalisations.

These 5 criteria have been quantified in 333 patients over a 36-month period and yield to the following outcomes:

• A reduction of inappropriate medications was effective in the 333 patients

• A diagnosis of dementia with the introduction of a specific treatment was made in 85 patients (78 patients were treated before their entrance in the network)

• Reduction of falls: 73 patients out of 173 usual fallers did not fall in the year following their management in the RGB

• The nutritional status improved in 155 patients with a mean weight increase of 2 kg

• Reduction of nonpertinent hospital admissions: 12% of the patients were hospitalised per year after their entrance in the RGB versus 50 per year before.

Le Réseau gérontologique brestois a été labellisé en 2005. Pour la première fois dans un réseau, un gériatre à temps plein a été recruté pour évaluer les personnes âgées à domicile à la demande des services de gériatrie de l'hôpital (36% des demandes) ou des médecins traitants (37% des demandes). Il fait partie intégrante de la filière gériatrique du CHU, travaille en coordination avec tous les acteurs au service des personnes âgées de son territoire d'activité, le centre ville de Brest (CCAS, CLIC, EHPAD, Conseil général du Finistère, CRAM), tous représentés au conseil d'administration du réseau.

L'objectif est d'améliorer la prise en charge des patients fragiles à domicile.

Le gériatre réalise des évaluations gérontologiques standardisées, l’évaluation sociale étant faite par le référent social de la personne.

Pour chaque patient, le plan de soins personnalisé est formalisé au cours d'une réunion multidisciplinaire, il est adressé au médecin traitant de la personne et réévalué à domicile tous les 3 à 6 mois.

Depuis sa mise en place, 333 personnes ont été évaluées.

Nous avons choisis 5 critères de jugements:

• La diminution de prescription de médicaments non adaptés,

• L'introduction de traitements anti-démentiels,

• La réduction des chutes,

• La correction de la dénutrition,

  • La diminution des hospitalisations non justifiées.

Une première évaluation basée sur ces critères a concerné 333 patients sur une période de 36 mois. Ces cinq objectifs ont pu être quantifiés.

• Diminution des ordonnances pour 333 patients.

• Introduction d'un traitement anticholinestérasique pour 85 patients, 68 étaient déjà traités.

• 73 chuteurs n'ont pas rechuté dans l'année qui a suivi leur prise en charge.

• La correction de la dénutrition:155 patients ont repris en moyenne 2kg.

  • le taux d'hospitalisation chez les patients est passé de 50% à 12% après la prise en charge par le réseau.