Objectives and Context Chronic kidney disease (CKD) patients over 65 mostly suffer from two or more comorbidities (75% have hypertension, 35% have diabetes) with a mean of 4.5 chronic conditions. Prescriptions delivered by the Nephrology unit of a University Hospital in a urban area show an average number of medications from 6 to 15 different drugs for the treatment of both acute events and several chronic diseases. Patients seem to hierarchise their intake of medications according to the negative impact of symptoms on their quality of life, (such as pain, discomfort) and tend to omit taking medications that are active on silent symptoms although these symptoms if not addressed may be life threatening. Moreover, the design of most drugs (pills, or inaccurately labelled containers, leaflets) is not appropriate for the elderly especially for those suffering from disabling comorbidities (sight defect, cognitive disorder or troubles with fine grasping in the case of arthritis). The burden of the number of medication prescribed and the complexity of changes expected from the patients to appropriately cope with the prescribed regimen is particularly heavy to elderly patients. In other words, CKD seniors cannot develop their own self-care skills and therefore experience frequent unintentional adherence or relapse/complications in their care caused by external conditions. These obstacles have a serious negative impact on their health maintenance and outcomes. Therefore, educational programs for the elderly with CKD must focus on strategies to avoid or prevent non intentional non adherence.

Methods A multidisciplinary integrated educational program was implemented in 2007 in the Nephrology department with:

• analysis of patients' needs through a survey (interviews of 21 patients)

• analysis of the subjective experience of dialysis sessions in 14 patients and 15 nurses working in the dialysis unit

• design of a survey exploring patients' educational needs

• outpatient consultation delivered by trained nurses on adherence available 6 days a month

• weekly educational and patient workshop including the results of the survey focused on patients' needs

• creation of educational material on more than 20 different medications (information leaflet for patients)

• «medication info» consultation for every patient checking out from the nephrology unit

• intensive communication and training program on «education in chronic disease) towards health care providers in the renal unit

• design of educational tools for the team performing educational sessions: poster with life-size pictures of pills for 61 of the most frequently prescribed drugs, therapeutic planning, risk reduction pyramid for drug's use, scripts for interviewing patients (to work on adherence)…

Results

• Improvement of care coordination

• Use of a negotiated prescription process» after having worked individually together with the patient on the aims of the therapeutic projects and having defined common goals for the patient and his team

• Data collection of case studies analysed according to the MOTHIV theory based model

• Involvement of the paramedical team in some decision making processes (eg when the patient wants to stop their dialysis)

• Increased patient's satisfaction, with sustained participation to the educational sessions and the support groups

Results

Discussion A significant improvement in quality of care may be expected from this strategy focused on tailoring of individual drug therapy and prevention of iatrogenic events. Altogether, measurements of patient satisfaction, patient's participation to health plan and adherence, increase in security of care with a decrease in drug induced toxic effects (all markers of quality of healthcare as proposed by the Haute Autorité de Santé) should be associated with such programs.

Conclusion Only multidimensional and multidisciplinary programs may improve complex drug prescription in the elderly. They include a dramatic change in the organisation of care, the improvement of social and communication skills for the medical team, the upgrading of the team with collective skills. Then, older patients characterised by social, somatic, functional, cognitive and emotional vulnerabilities y may benefit from such coordinated and integrated programs. More studies are needed to assess quantitative improvement in quality of care for these patients.

Objectif(s), contexte La population âgée suivie en néphrologie est majoritairement atteinte de polypathologies (35% de diabétiques).Les patients cumulent en moyenne 4,5 pathologies. L'étude des ordonnances prescrites dans le service de néphrologie du GHPS montre une prescription médicamenteuse moyenne comprise entre 6 et 15 médicaments différents pour des pathologies cumulées. Il apparaît que les patients hiérarchisent leurs traitements en fonction de l'incidence négative des symptômes sur leur qualité de vie comme la douleur, les symptômes invalidants au détriment du traitement de symptômes invisibles présentant un haut degré de morbidité. Par ailleurs les galéniques et les packaging des médicaments ne sont pas adaptés à des patients qui ont des troubles de la préhension fine voire des troubles cognitifs. Ce public rencontre des difficultés dans l'exercice de ses capacités d'auto soin. Un des premiers points à cibler dans les interventions auprès des personnes âgées est la prévention de la rupture intentionnelle, décisionnelle ou situationnelle d'observance qui à priori joue un rôle dans les décès ou les complications graves.

Moyens mis en œuvre Le service de néphrologie a déployé depuis 2007 des interventions multifacettes et pluridisciplinaires:

• Implantation d'une consultation infirmière individualisée accessible 6 jours par mois,

• Des ateliers hebdomadaires sur des thèmes issus d'une enquête de besoins auprès de 21 patients

• Mise à disposition de fiches de médicaments créées dans le service comprenant un volet soignant et un volet patient

• Photographie en grandeur nature de 61 médicaments différents prescrits dans le service

• Réalisation d'une enquête croisée auprès de 15 patients en dialyse et de 14 soignants dans l'unité d'hémodialyse

• Réalisation d'un questionnaire portant sur les besoins en éducation de 21 patients du service

• Conseils pharmacologiques lors de la visite de sortie

• Mise en place d'une politique intensive de communications, et d'enseignements aux pairs conduits par les infirmières, les médecins du service

• Réalisation d'outils éducatifs comme « mes médicaments à quoi cela sert? », le planning thérapeutique, la pyramide de réduction des risques sur les médicaments, des guides d'entretiens empathiques pour aborder les difficultés d'observance avec les patients et leurs proches

Résultats

• Amélioration de la coordination clinique et de la coordination des soins

• Développement d'un modèle de prescription médicamenteuse négocié avec le patient et revu avec l'infirmière

• Constitution d'une banque d'archives de cas médico-éducatifs à partir du modèle MOTHIV

• Participation des personnels paramédicaux au modèle de décision médicale de la prescription, notamment dans l'unité de dialyse lors de certains évènements (ex: accompagnement de la décision par le patient d'arrêt de la dialyse)

• Amélioration de la satisfaction des patients se manifestant par leur fréquentation régulière des ateliers, leur parole facilitée sur leurs médicaments

Résultats

Discussion La mise en œuvre d'indicateurs de pratique clinique incluant la prévention de la iatrogénie (élaborés par les professionnels de santé avec la HAS, parution en 2010) va permettre de compléter ces résultats qualitatifs, de mesures objectives portant sur l'efficacité (traitement adéquat), la sécurité des soins (prévention de la iatrogénie) et l'implication du patient (observance et éducation thérapeutique). Ces mesurent constitueront des chiffres repères leviers et garants de la qualité des soins.

Conclusion L'amélioration de la prescription médicamenteuse chez la personne âgée est un processus multidimensionnel nécessitant des modifications dans le schéma de l'organisation du soin, l'acquisition d'une compétence collective et surtout le renforcement des compétences relationnelles des équipes de soin en direction d'une population exposée à un cumul de vulnérabilités somatiques, fonctionnelles, affectives et sociales. Des chiffres repères partagés entre équipes soignantes, les patients et leurs familles permettront de valoriser et conforter les démarches entreprises.