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Quality and Safety
271 SPEED: suspected pulmonary embolism in emergency department
  1. Roy Pierre-Marie1,
  2. Armand-Perroux Aurore2,
  3. Schmidt Jeannot3,
  4. Legall Catherine4,
  5. Durieux Pierre5,
  6. Meyer Guy5
  1. 1Urgences, PUPH- CHU, Angers Cedex, France
  2. 2Urgences, PH - CHU, CHU d'Angers, Angers Cedex 9, France
  3. 3Urgences, PUPH - CHU, CHU Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand, France
  4. 4Urgences, PH - CHG, Centre Hospitalier Victor Dupouy, Argenteuil, France
  5. 5CHU, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France
  1. Correspondence to Roy Pierre-Marie, Urgences, PUPH- CHU, CHU - 4 rue Larrey, Angers Cedex 49933, France; pmroy{at}chu-angers.fr

Abstract

Background Suspected pulmonary embolism (PE) is a frequent, complex and harmful situation.

In a cohort study conducted in 117 emergency departments, we observed that diagnostic management was inappropriate according to international guidelines in the majority of the patients. The risk for thromboembolism during follow-up in patients left untreated (ie, false negative risk) was sixfold higher in these patients than in those who received appropriate management. Of note, proper management was found to be hampered in institutions that lacked a written diagnostic algorithm.1

We initiated the SPEED program with the aim of improving diagnostic decision making for PE. Because paper guidelines dissemination has generally little effect, we thought to use a computerised clinical decision support system (CDSS).

CDSS development We developed a CDSS software for handheld computers named SPEED. It is based on Bayesian principles and a dynamic calculation of PE probability. Using clinical probability estimation and the likelihood ratios of the diagnostic tests, SPEED guides diagnostic decision making step by step until the risk of error is low enough to rule-out or to rule-in PE with confidence.2

CDSS assessment We assessed its effectiveness in a cluster-randomised trial involving 20 emergency departments provided with handheld computers. After a preintervention period with baseline testing assessment, the centers were randomly assigned to activation of the CDSS on the devices or posters and pocket cards that showed validated diagnostic strategies.

Results A greater proportion of patients in both groups received appropriate diagnostic testing during the intervention period than in the preintervention period; however, the increase was of significantly greater in the CDSS group (+30.2% vs +10.9%, p=0.023). Patients had fewer tests in the CDSS group than in the paper guidelines group to achieve appropriate work-up. During intervention period, the frequency of venous thromboembolic events in patients who were untreated because of a negative initial work-up was low in the two groups (1% vs 1.5%) but notably lower than in the observational study performed 2.5 years earlier (4.7%).1 ,3

Discussion Distributing guidelines for diagnosing PE and especially using a CDSS on handheld devices improves diagnostic decision-making in emergency departments. Moreover, our results suggest a clinical impact of the quality improvement with less thromboembolic events during follow-up. The CDSS SPEED is now distributed free of charge on www.thrombus.fr. Versions for other devices are under construction. A continual impact assessment in routine clinical practice is planned for French users.

Contexte La suspicion d'embolie pulmonaire (EP) est une situation fréquente, complexe et potentiellement grave.

Dans une étude observationnelle conduite dans 117 services d'urgence, nous avons constaté que la démarche diagnostique lors d'une suspicion d'EP était non conforme aux recommandations internationales environ une fois sur 2. Chez les patients pour lesquels l'hypothèse d'une EP n’était pas retenue, le risque de survenue d'un événement thromboembolique dans les 3 mois (ie, risque de faux négatifs), était 6 fois plus important lorsque la démarche était non conforme que lorsqu'elle était conforme.1

Ces constations et le fait que les démarches diagnostiques étaient plus souvent conformes dans les centres ayant un protocole opérationnel, nous ont conduit à mettre en place le programme SPEED avec pour but d'améliorer les pratiques diagnostiques par une aide informatisée à la décision.

Elaboration de l'outil d'aide à la décision Nous avons élaboré un logiciel d'aide à la décision fonctionnant sur ordinateurs de poche et s'appuyant sur une mesure dynamique de la probabilité diagnostique à partir de la probabilité clinique et des rapports de vraisemblance des tests selon les principes de Bayes.2 SPEED guide le clinicien pas à pas afin qu'il détermine la probabilité clinique et choisisse le test ou les tests appropriés jusqu’à ce que le risque d'erreur soit suffisamment faible pour qu'il puisse prendre une décision fiable.

Evaluation de l'outil d'aide à la décision Nous avons évalué l'intérêt du logiciel SPEED par comparaison à des recommandations écrites dans le cadre d'une étude prospective randomisée par centre. Vingt services d'urgences ont reçus des ordinateurs de poches pour consigner les démarches réalisées chez les patients suspects d'EP. Après une phase d’évaluation passive, ils ont été randomisés en 2 groupes : aide informatisée à la décision sur les ordinateurs de poches ou recommandations écrites sur affiches et fiches de poche.

Résultats Les deux interventions ont entrainé une augmentation significative du taux de démarches appropriées par comparaison à la période d’évaluation passive. Cependant, l'augmentation a été significativement plus importante avec l'aide informatisée qu'avec les recommandations écrites (+30.2% vs +10,9% ; p=0.023). Moins de tests diagnostiques ont été réalisés pour obtenir une décision appropriée avec le logiciel SPEED qu'avec les recommandations écrites (1.76 vs 2.25; p<0.001). Le taux d’évènements thromboemboliques à 3 mois chez les patients non anticoagulés était faible sans différence entre les 2 interventions (1% vs 1.5%) mais notablement moins important que lors de l’étude observationnelle réalisée 2.5 ans plus tôt (4.7%).1 ,3

Discussion et perspectives Nos résultats démontrent l'efficacité de la diffusion de recommandations et particulièrement de l'aide informatisée à la décision sur la qualité des pratiques diagnostiques lors des suspicions d'EP aux urgences et suggère un impact clinique par une moindre fréquence des accidents thomboemboliques dans le suivi. Le logiciel SPEED est distribué gratuitement sur le site www.thrombus.fr. Des évolutions sont prévues afin qu'il puisse fonctionner quelque soit le support informatique et en différentes langues. Une évaluation continue de son impact en pratique quotidienne est envisagée dans le cadre d'un groupe d'utilisateurs réalisant une évaluation des pratiques professionnelles.

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