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Cancer Street
098 Limitations in clinical practice guideline implementation in cancer care: feedback from routine use of a computerized decision support system (OncoDoc2) in breast cancer management
  1. Jacques Bouaud1,
  2. Brigitte Séroussi2,
  3. Joseph Gligorov2,
  4. Émile Daraï2,
  5. Jean-Pierre Lotz2,
  6. Roman Rouzier2,
  7. Emmanuel Touboul2,
  8. Serge Uzan2
  1. 1Informatique médicale, AP-HP, CRC - INSERM 872 eq.20, Paris, France
  2. 2Hôpital Tenon AP-HP, Paris, France
  1. Correspondence to Bouaud Jacques, Informatique médicale, AP-HP, CRC - INSERM 872 eq.20, 15, rue de l'école de médecine, Paris 75006, France; jacques.bouaud{at}sap.aphp.fr

Abstract

Background and objectives In France, decisions on cancer patient management have to be taken in multidisciplinary staff meetings (MSMs) and should comply with clinical practice guidelines (CPGs). Computerized decision support systems (CDSSs) provide patient-specific recommendations and are considered to be tools suited to promoting CPG use and reducing variations in practice. At our hospital, breast cancer management decisions are taken during weekly senology MSMs and are based on CancerEst guidelines. OncoDoc2 is a CDSS providing a tailored care plan for each breast cancer patient. It was developed using CancerEst guidelines and was used in a before-after study in 2005–2006i to evaluate MSM decision compliance with CancerEst CPGs. Compliance rate during the ‘before’ period (6 months), when OncoDoc2 was not used, was measured on 226 decisions and was 79.2%. During the ‘after’ period (6 months), when OncoDoc2 was used in MSMs at decision-making (241 decisions), compliance rate increased significantly to 93.4% (p<10-4). These encouraging results prompted routine use of OncoDoc2 in our MSMs within a quality improvement programme.

Programme For each clinical case discussed in a MSM, OncoDoc2 is used to display the therapeutic care recommended by CancerEst guidelines on a large screen. Decisions are tagged either ‘do comply’ or ‘do not comply’ with guidelines. Reasons have to be given for non-compliance and are categorized as follows: ‘special case’, ‘patient preference’, ‘MSM preference’, ‘changes in practice’, or ‘other’.

Results Between February 2007 and September 2009, 1889 MSM decisions were analysed. Compliance rate was 90.3%. The main reasons for non-compliance were ‘special cases’ (34.2%) (eg, patients with BRCA1/2 mutations, pregnant women, the elderly) and ‘MSM preferences’ (33.2%). The reason was ‘patient preference’ (eg, patient refusing mastectomy or, on the contrary, requesting radical surgery) in 13.0% of cases, ‘changes in practice’ in 18.5%, and ‘other’ in 1.1%.

Discussion and conclusion The compliance rate of MSM decisions was similar on routine OncoDoc2 use to the rate observed in the initial before-after study. Overall, 9.7% of decisions did not comply with guidelines. The contribution of ‘patient preference’ to this percentage cannot be predicted nor decreased. ‘Special cases’ could, in theory, be taken into account if the scope of CancerEst guidelines, and thus the CDSS knowledge base, were extended. The contribution of ‘changes in practice’ to non-compliance reflects a need to update the guidelines as medical knowledge evolves, and these cases of non-compliance are in fact eliminated at each update of the guidelines. The reason ‘MSM preference’ is given in cases that match the theoretical scenarios described in the guidelines but where interpretation of the whole medical picture is complex. In these cases, physicians evaluate the benefit/RR for each therapeutic option and jointly decide against strict compliance with recommendations. Their clinical judgement and experience prevail over regulated care.

In conclusion, our study has illustrated that 100% compliance with CPGs is a theoretical objective that needs to be adjusted to take into account special cases, patient preferences, and borderline cases that need interpretation by physicians.

iStudy partly supported by the French Haute Autorité de Santé (ANAES-2004-074).

Contexte Aujourd'hui, la prise en charge des patients atteints de cancer doit, en France, être décidée lors de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) et se fonder sur les recommandations de pratique clinique (RPC). Parce qu'ils fournissent des conseils personnalisés, les systèmes informatiques d'aide à la décision (SAD) sont considérés comme des outils adaptés à la mise en œuvre des RPC et susceptibles de réduire la variabilité des pratiques. À l'hôpital Tenon (Paris, France), les décisions de prise en charge du cancer du sein sont établies sur la base du référentiel CancerEst lors de RCP hebdomadaires de sénologie. OncoDoc2 est un SAD produisant un plan de prise en charge thérapeutique personnalisé pour chaque patiente. Le système a été développé à partir du référentiel CancerEst. OncoDoc2 a permis d’évaluer la conformité au référentiel CancerEst des décisions de RCP de Tenon au cours d'une étude interventionnelle avant/aprèsi en 2005–2006. Dans la période sans intervention (6 mois), le taux de conformité était de 79.2% pour 226 décisions. Dans la seconde période (6 mois), l'utilisation d'OncoDoc2 en RCP s'est accompagnée d'une augmentation significative de la conformité (p<10-4), mesurée à 93,4% sur 241 décisions. Ces bons résultats ont conduit les membres de la RCP à décider de l'utilisation systématique d'OncoDoc2 lors des RCP de sénologie à l'hôpital Tenon, dans le cadre d'une démarche d'assurance qualité.

Programme Lors des RCP, et pour chaque dossier discuté, OncoDoc2 est projeté sur un grand écran de façon à afficher la proposition du plan thérapeutique recommandé par le référentiel. Les décisions prises par les médecins de la RCP sont typées comme conformes ou non selon qu'elles suivent ou non le référentiel. Les décisions non conformes doivent être justifiées. Elles sont catégorisées en cas particulier, choix patient, choix RCP, évolution des pratiques et autre raison.

Résultats Entre février 2007 et septembre 2009, 1889 décisions de RCP ont été analysées. Le taux de conformité est de 90,3%. Les décisions non conformes sont principalement les cas particuliers (34,2%, p. ex. présence de mutations BRCA, femmes enceintes ou âgées…), et les choix RCP (33.2%). Les choix patient (p. ex. patiente refusant la mastectomie ou désirant au contraire un traitement radical) représentent 13.0%, l’évolution des pratiques 18.5% et les autres raisons 1.1%.

Discussion Le taux de conformité observé en utilisant OncoDoc2 en routine s'est maintenu au même niveau que celui atteint lors de l’étude initiale. Sur les 9.7% de décisions non conformes, la part revenant aux préférences patiente ne peut être ni anticipée, ni réduite. Les cas particuliers pourraient théoriquement être pris en charge en étendant le champ d'application du référentiel et donc le SAD. L’évolution des pratiques signe le processus de vieillissement du référentiel au fur et à mesure de l’évolution des connaissances et donne lieu à des cas de non conformité éliminés à chaque réactualisation du référentiel. Enfin, les choix RCP se produisent pour les cas dont l'interprétation est délicate. Bien que ces patientes correspondent exactement aux scénarios théoriques prévus par le référentiel, les médecins décident de ne pas suivre ce qui est recommandé sur le plan strictement formel après évaluation du rapport bénéfice/risque des différentes propositions thérapeutiques. Ces cas décrivent le territoire où l'autonomie de décision des médecins et leur expérience prennent le pas sur la régulation des soins. Cette expérience illustre les limites à une conformité de 100%, objectif théorique qu'il convient de moduler pour tenir compte des cas particuliers, des préférences patient et des cas limites qui doivent être interprétés par les médecins.

iÉtude partiellement financée par la Haute Autorité de Santé Francaise (ANAES-2004-074).

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