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Cancer Street
107 Development of quality indicators for lung cancer surgery from the national database EPITHOR
  1. Bernard Alain1,
  2. Dahan Marcel2,
  3. Falcoz Pierre Emmanuel3,
  4. Rivera Caroline4
  1. 1Chirurgien Thoracique, CHU Dijon, Hôpital du Bocage, Bd de Lattre de Tassigny, Dijon, France
  2. 2Chirurgien Thoracique, CHU Toulouse, CHU Larrey, Toulouse, France
  3. 3Chirurgien Thoracique, CHU Strasbourg, Strasbourg, France
  4. 4Interne, CHU Bordeaux, Paris, France
  1. Correspondence to Bernard Alain, Chirurgien Thoracique, CHU Dijon, Hôpital du Bocage, Bd de Lattre de Tassigny, Dijon 21034, France; alain.bernard{at}chu-dijon.fr

Abstract

Background and objectives Contrary to press reports, there are no relevant indicators in France to measure the quality of care in cancer surgery. The objectives of our programme were: (i) to estimate in-hospital mortality, which is the first quality indicator that can be derived from the national database, (ii) to develop a predictive model. Thoracic surgery teams will be able to use the model to estimate their adjusted mortality for lung resection.

Programme The database of the French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery—EPITHOR—was set up in 2003. Participation is voluntary. Currently, the thoracic surgery teams of 70 private and public institutions send their data to this national database via internet. Patients are anonymous. Each surgeon can regularly check the quality of his/her data in a comparison with national data using a quality score ranging from 0 to 100%. Between January 2003 and December 2008, 18 049 lung resections for cancer were performed (limited resection, lobectomy, or pneumonectomy). Among database input variables were patient age, gender, American Society of Anaesthesia (ASA) score, performance status, body mass index (BMI), Forced Expiratory Volume (FEV), comorbidities, and tumour TNM classification. In-hospital mortality was calculated on the basis of all patients who died either within 30 days of surgery or during their hospital stay. A logistic regression model was constructed and internally validated by bootstrapping techniques.

Results The overall in-hospital mortality rate for the period January 03 to December 08 was 3.8% (95% CI 3.5% to 4.1%). Mortality rate by type of lung resection was 2.4% for limited resection, 3% for lobectomy, and 7.7% for pneumonectomy. The independent predictors of in-hospital mortality used in the logistic model were age, gender, ASA score, performance status, FEV, BMI, side of resection, lobectomy, pneumonectomy, extended resection, stage III, stage IV, and the number of comorbidities per patient. The model was valid as the calibration slope was 0.96, that is, close to 1.The area under the ROC curve for the model was 0.78 (95% CI 0.76 to 0.797). Besides the predictive model, we are making available a ‘funnel plot’ which is a visual comparison of the deviation from the national average. It involves the construction of 99% CI limits of the national death rate for each type of procedure. A team's adjusted mortality rate is significantly different from the national average if it is outside the 99% confidence limits.

Discussion and conclusion Currently, about 70% of thoracic surgery units in France are participating actively in the national database. Each team can compare the number of observed deaths to the number of expected deaths as given by applying the predictive model to each patient. The funnel plot method will enable them to engage in a quality improvement process relating to their surgical practice. To improve database quality, in particular with regard to missing data, an on-site audit will be carried out. There are plans to develop other quality indicators from the EPITHOR database (completeness of surgery, quality of lymphadenectomy, occurrence of bronchopleural fistula, atelectasis requiring bronchoscopy, and pneumonia).

En France, l'absence d'indicateurs pertinents contrairement à ce qui est rapporté par la presse, ne permet pas de mesurer la qualité des soins en matière de chirurgie des cancers. L'objectif de ce programme est d'une part d'estimer la mortalité hospitalière qui est le premier indicateur de qualité élaboré à partir de la base de données nationale et d'autre part d'élaborer un modèle prédictif. Ce modèle est destiné aux équipes afin de comparer leur mortalité ajustée à la référence nationale.

La base de données nationale EPITHOR a été créée le 1er janvier 2003 sous l'égide de la société Française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire. Soixante dix établissements privés et publics participent activement à la base de données. Chaque unité de chirurgie thoracique transmet les données anonymisées des patients par internet. Chaque chirurgien peut vérifier régulièrement la qualité de ses données comparativement à celles de la bases de données nationale grâce à un score de qualité allant de 0 à 100%. Entre janvier 2003 et décembre 2008, 18 049 résections pulmonaires pour cancer ont été pratiquées. Les caractéristiques des patients étaient décrits par l'âge, le sexe, le score de l'American Society of Anaesthesia (ASA), le score OMS, l'indice de masse corporelle (IMC), le Volume Maximum Expiratoire Second (VEMS) et les comorbidités. Le type d'intervention chirurgicale comprenait les résections limitées, les lobectomies et les pneumonectomies. Le cancer bronchique était classée selon la classification TNM. La mortalité hospitalière comprenait tous les patients qui décédaient dans les 30 jours après l'opération et ceux qui décédaient au cours de la même hospitalisation. Le modèle prédictif de la mortalité hospitalière était construit à partir d'une régression logistique et validé par la méthode du bootstrap.

L'ensemble de la mortalité hospitalière était de 3.8% (Intervalle de confiance à 95% de 3.5% à 4.1%). La mortalité hospitalière selon le type de résection pulmonaire était de 2.4% pour les résections limitées, de 3% pour les lobectomies et de 7.7% pour les pneumonectomies.

Dans le modèle logistique, les variables retenues étaient l'âge, le sexe, le score ASA, l'OMS, le VEMS, l'IMC, le côté de la résection, la lobectomie, la pneumonectomie, la résection élargie, le stade III, le stade IV et le nombre de comorbidités par patients. La validation du modèle était correcte puisque la pente de calibration était de 0.96 proche de 1. l'aire sous la courbe ROC du modèle était de 0.78 (intervalle de confiance à 95% allant de 0.76 à 0.797). Chaque équipe compare le nombre de décès observés au nombre de décès attendus estimés en appliquant à chaque patient le modèle prédictif. L'autre méthode utilisée est la méthode du « funnel plot » qui est une comparaison visuelle de l'écart à la moyenne nationale. Elle consiste en la construction d'un intervalle de confiance à 99% autour du taux de décès national pour chacune des types d'intervention. Chaque équipe de chirurgie thoracique considerera son taux de décès ajusté comme significativement différent de la moyenne nationale s'il se trouve en dehors de l'intervalle de confiance à 99%. Cette méthode lui permettra de mettre en place les actions d'amélioration afin de corriger son taux de décès.

Afin d'améliorer la qualité des données et notamment les données manquantes, un audit sur site va être mis en place. Actuellement environ 70% des centres de chirurgie de thoracique français participent activement à la base nationale Epithor, l'objectif est d'atteindre l'exhaustivité. Enfin d'autres indicateurs de qualité vont être élaborés à partir de la base Epithor, le caractère complet de la chirurgie, la qualité du curage ganglionnaire, la survenue des fistules bronchiques, les atélectasies et les pneumopathies postopératoires.

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