Background Current guidelines recommend routine daily chest radiographs (CXRs) for mechanically ventilated patients in intensive care units (ICUs), and more if required. However, some ICUs have shifted to an on-demand strategy, in which CXRs are only prescribed if warranted by the patient's status. Here we compared routine and on-demand strategies in 21 French ICUs. The working hypothesis was that overall, CXR prescriptions would fall with the on-demand strategy, with no change in key outcome measures.

Methods Based on a cluster-randomized two-period two-strategies cross-over design, 11 and 10 participating ICUs applied the routine and on-demand strategies, respectively, during the first period, each enrolling 20 consecutive patients requiring mechanical ventilation for at least two days. Each ICU then applied the alternative strategy during the second period, again enrolling 20 consecutive patients.

Findings 424 and 425 patients had 4607 and 3148 CXRs with the routine and on-demand strategies, respectively, representing a reduction of 32% (95%CI 25% to 38%) with the on-demand strategy (p<10-6). Routine and on-demand strategies were associated with similar average durations of mechanical ventilation (9.82 d and 9.94 d, respectively, p=0.56) ICU stay (13.96 d and 13.21 d, respectively, p=0.28) and ICU mortality rates (30.9% and 32.0%, respectively, p=0.79).

Interpretation An on-demand prescription strategy reduces CXR utilization in mechanically ventilated patients with no measurable changes in key outcome measures that would suggest a reduction in quality of care or patient safety.

Funding Assistance Publique–Hôpitaux de Paris (Direction Régionale de la Recherche Clinique Ile de France).

Introduction Dans les services de réanimation, les radiographies de thorax (RT) sont les examens d'imagerie les plus prescrits. Toutefois, la façon dont il convient de le faire reste à déterminer, notamment chez les patients sous ventilation mécanique invasive. L’étude RARE vise à comparer 2 modes de prescription des radios de thorax du matin chez les patients ventilés:systématique ou à la demande.

Objectifs Premièrement, déterminer si une stratégie de prescription à la demande versus systématique permet une diminution d'au moins 20% du nombre total de RT. Deuxièmement, comparer l'impact de cette stratégie à la demande sur la qualité des soins et le pronostic des patients.

Patients et méthodes Etude prospective, multicentrique, en cross-over (21 centres de réanimation médicale et/ou chirurgicale d'Ile de France participant au réseau CUB-Réa). Chaque centre était randomisé quant à l'ordre d'application de la stratégie de prescription des radios de thorax du matin. Les patients sous ventilation artificielle à 8h pour une durée prévisible supérieure à 24h étaient successivement inclus (20 patients/centre/stratégie). Ont a étudié pour chaque stratégie: le nombre total de RT (matin et reste du nycthémère) ainsi que l'efficacité diagnostique (nouvelles anomalies), thérapeutique (actions entreprises) et pronostique (durée de ventilation mécanique, durée de séjour en réanimation, mortalité en réanimation) des RP.

Analyses statistiques Mann-Whitney-Wilcoxon, Kolmogorov-Smirnov et chi2.

Résultats Pendant la durée de l’étude (décembre 2006 à août 2007), 849 patients ont été inclus (à la demande=425, systématique=424) correspondant à un nombre total de 7 755 RP. Dans la stratégie à la demande, 3148 RP (0,74/patient/jour) ont été réalisées tandis que 4607 l'ont été dans la stratégie systématique (1,10/patient/jour) (p<0,01) correspondant à une diminution moyenne de 32%. Le nombre de radios réalisées pendant le reste du nycthémère étant identique dans les 2 périodes. L'efficacité diagnostique (nombre de nouvelles anomalies/nombre total de radios) et thérapeutique (nombre d'actions entreprises/nombre total de radios) de la stratégie à la demande s'est avérée significativement supérieure à celle de la stratégie systématique (respectivement 20% et 23% contre 15% et 16%). Aucune différence significative n'a été observée entre les 2 stratégies en terme de pronostic (durée de ventilation, durée de séjour et mortalité en réanimation).

Discussion L’étude RARE confirme les résultats d’études antérieures plaidant pour une stratégie de prescription des RP à la demande. Elle est toutefois la première à posséder les qualités méthodologiques indispensables pour répondre de façon rigoureuse au « comment prescrire les radios de thorax en réanimation? ». L'impact économique d'une stratégie à la demande reste à établir.

Conclusions Chez les patients adultes de réanimation sous ventilation mécanique, une stratégie de prescription des radios de thorax du matin à la demande en comparaison à une stratégie systématique, permet de réduire significativement le nombre total de radios sans altérer la qualité des soins et le pronostic des patients. Ceci plaide pour l'abandon de la stratégie de prescription systématique au profit d'une prescription à la demande.

Financement Appel d'offre soins courants,AP-HP (DRRC d'Ile de France).