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Cancer Street
177 Establishing a program of quality improvement in a medical oncology unit
  1. Christophe Tournigand,
  2. Christian Guy-Coichard,
  3. Leïla Bengrine-Lefevre,
  4. Marie-Line Garcia,
  5. Barbu Frédéric,
  6. Aimery de Gramont
  1. Hopital Saint Antoine, Paris Cedex 12, France
  1. Correspondence to Tournigand Christophe, Oncologie Médicale, Hopital Saint Antoine, 184 rue du Faubourg Saint Antoine, Paris Cedex 12 75571, France; christophe.tournigand{at}sat.aphp.fr

Abstract

Background-objectives The medical oncology department of Saint Antoine Hospital has several inpatient units: day hospital, week hospital, and traditional hospital, including nine beds for palliative care. The importance of patient flow between the various units and the need to provide better care at all stages of cancer has led to introduce in 2007 a program to improve the quality of care, initially in form of Morbidity-Mortality reviews. The objectives are (1) identify situations or practices of care, prescription or organisation recognised as inadequate and requiring corrective action within a short time. (2) improve the quality of care for cancer patients heavily pre-treated by limiting chemotherapies administered at a too advanced disease (3) initiate a process for evaluating professional practices.

Program/description Since November 2007, a meeting is held every 3 months. A medical coordinator is responsible for organising the meeting. One of the indicators initially chosen was the proportion of patients who received chemotherapy within 14 days preceding their death in the department. Every 3 months, the data from these patients were analysed to discuss the appropriateness of prescribing chemotherapy. On the other hand, during these meetings are reported events or situations deemed inappropriate in the care of patients hospitalised on the basis of the statement of one or more members of medical team.

Results The implementation of the program for quality improvement has yielded the following results:

  1. Significant reduction in patients receiving chemotherapy in the 14 days preceding death

  2. Reduction in incidence of infections of implantable catheter: when changing referencing parenteral nutrition in the hospital, there was a significant increase in infections of implantable catheter in the oncology department. A tracking has been done, to highlight a flaw in the handling of parenteral bags. Corrective action permitted to rectify the practice and reduce the incidence of catheter infections in a chort period of time.

  3. Establishment of a form of aid to prescribing controlled analgesia pump, to increase the number of patients having access to this type of administration of morphine.

  4. Establishment of a form of intensive care, to anticipate the discussion on a possible transfer to intensive care unit in case of acute deterioration of clinical condition. Each form must be completed at each hospital admission and discussed again at least once a week. The implementation began on 1 November 2009. An evaluation will be conducted after 6 months of use.

Discussion The program to improve the quality of care in oncology based on feedback from experience improved the daily practices. Improving the quality of care concerned not only nursing (implantable catheter), but also the medical decision making process (chemotherapy in frail patients hospitalised) and the organisation of care (definition of level of intensity of care). One of the strengths has been to open the meetings with other caregivers (healthcare executives, nurses, psychologists). Areas for improvement are to open this program to areas of Day Hospital and consultation by tracing the feedback. Finally, a program to avaluate the indications of parenteral nutrition in hospitalised patients is underway, as well as the establishment of an ‘emergency bed’ for palliative patients admitted directly into the service, avoiding the admission through an emergency unit, source of discomfort.

Contexte-objectifs Le service d'oncologie médicale de l'hôpital Saint Antoine possède plusieurs unités d'hospitalisation: hôpital de Jour, hôpital de semaine, hospitalisation traditionnelle, comprenant 9 lits identifiés de soins palliatifs. L'importance du flux des patients entre les différentes unités et la nécessité d'apporter une amélioration des soins à tous les stades de la maladie cancéreuse a conduit à mettre en place en 2007 un programme d'amélioration de la qualité des soins, initialement sous forme de Revues de Morbidité-Mortalité pluriprofessionnelles. Les objectifs sont de (1) dépister les situations ou pratiques de soin, de prescription ou d'organisation reconnues comme inadéquates et nécessitant des mesures de correction dans un délai bref. (2) améliorer la qualités de prise en charge des malades cancéreux lourdement pre-traités en limitant les prescriptions de chimiothérapie à un stade trop avancé de la maladie (3) initier une dynamique d'évaluation des pratiques professionnelles.

Programme/description Depuis novembre 2007, une réunion a lieu tous les 3 mois. Un coordonnateur médical est chargé d'organiser la séance. Un des indicateurs choisi initialement a été la proportion de patients ayant reçu une chimiothérapie dans les 14 jours précédant leur décès dans le service. Les données proviennent de données PMSI. Tous les 3 mois, les dossiers de ces patients sont analysés afin de discuter de la pertinence de la prescription de cette chimiothérapie. D'autre part, lors de ces réunions sont signalés des évènements ou situations jugées comme inadéquates dans la prise en charge des patients hospitalisés, sur la base de la déclaration de l'un ou de plusieurs des membres de l'équipe médicale.

Résultats La mise en place du programme d'amélioration de la qualité a permis d'obtenir les résultats suivants:

  1. Réduction significative de patients recevant une chimiothérapie dans les 14 jours précédant le décès

  2. Réduction d'incidence des infections de cathéter implantable: lors d'un changement de référencement de poches de nutrition parentérale au sein de l'hôpital, il est apparu une augmentation importante des infections des sites implantables dans le service d'oncologie. Un travail de traçabilité a donc été effectué, permettant de mettre en évidence un défaut lors de la manipulation des poches. Une mesure correctrice a permis de rectifier la pratique et réduire l'incidence des infections.

  3. Mise en place d'un formulaire d'aide à la prescription de Pompe d'Analgésie Autocontrôlée, permettant d'augmenter le nombre de patients ayant accès à ce type d'administration de morphiniques.

  4. Mise en place d'un formulaire d'intensité de soin, afin d'anticiper la réflexion sur un éventuel transfert en soins intensif lors d'une aggravation brutale de l'état clinique. Chaque formulaire doit être rempli lors de chaque hospitalisation, et rediscuté au moins une fois par semaine. La mise en place a débuté le 1° novembre 2009. Son évaluation sera réalisée après 6 mois d'utilisation.

Discussion Le programme d'amélioration de la qualité des soins en oncologie à partir des retours d'expériences a permis une amélioration des pratiques. L'amélioration de la qualité de la prise en charge a concerné non seulement les soins infirmiers (soins de sites implantables), mais également la prise de décision médicale (chimiothérapie chez les patients hospitalisés précaires) et l'organisation des soins (définition du niveau d'intensité de soins). L'un des points forts a été d'ouvrir ces réunions aux autres soignants (cadres de santé, infirmières, psychologues). Les points à améliorer sont d'ouvrir ce programme aux secteurs d'Hôpital de Jour et consultation en faisant remonter des retours d'expérience. Enfin, un programme d'évaluation des indications de nutrition parentérale chez les patients hospitalisés est en cours, de même que la discussion de la mise en place d'un lit d'urgence palliative destiné à admettre les patients directement dans le service en évitant le passage par le service d'accueil des urgences.

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