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Intensive Care Unit Street: ICU street
137 Adapting the ISO 9001:2000 standard to the management of mechanical ventilation in an intensive care unit
  1. Boudjit Lotfi,
  2. Ouchtati Mohamed,
  3. Aberkane Abdelhamid
  1. CHU Ben Badis de Constantine, Algérie
  1. Correspondence to Boudjit Lotfi, Anesthésie-réanimation, Public, CHU, CHU Ben Badis de Constantine, Algérie 25 000, France; bl-1964{at}hotmail.com

Abstract

Background and objectives Health professionals must implement quality improvement initiatives in order to provide evidence for the delivery of quality care and to justify expenditure. Although this is possible in developed countries, developing countries with limited resources remain sceptical even though the introduction of standards would markedly improve quality and reduce wastage.

To convince others of the need for standards, a research team decided to get to grips with quality management and opted to implement ISO 9001 requirements (version 2000) in a intensive care unit. They chose a key process in the delivery of care, namely, mechanical ventilation (MV). The objectives were: (i) to adapt ISO 9001 requirements to the delivery of care, (ii) to improve the quality of MV.

Programme We used a ‘process approach’ in four steps:

  1. Drafting a description of the process of MV,

  2. Planning how MV should be carried out: establishing requirements and quality objectives, constructing quality indicators, drafting documents on quality and recording, and training of residents. We performed a first self-assessment of practice in July 2007 as well as a survey of the occurrence of five complications chosen as outcome indicators: ventilator-associated pneumonia (VAP), unplanned extubations, failed planned extubations, pneumothorax and ventilator failures during MV.

  3. Implementation of the protocols that we developed (October 2007),

  4. Regular monthly monitoring of indicators with a view to mastering and improving the process; a second self-assessment was performed 8 months later.

Results Indicators improved after 14 months of monitoring. Compliance with criteria increased from 10% to 80% and cases of complications per 1000 ventilator days decreased from 42.88 to 16.8 cases for VAP (RR: 0.39, p=0?), from 10.9 to 4 for unplanned extubations (RR: 0.36, p=0.044), from 5.5 to 0.35 for pneumothorax (RR: 0.07, p=0.018) and from 9.12 to 1.1 for ventilator failures (RR: 0.12, p=0.003). However, failed planned extubations (% of patients extubated) increased from 25% to 21.8% (ns).

Discussion and conclusion Apart from a few paragraphs of Article 7 not applicable to the healthcare sector, all ISO 9001: 2000 requirements can be adapted to healthcare without the exclusions affecting conformity with ISO 9001:2000. Quality management led to a significant reduction in the complications of mechanical ventilation except for failed planned extubations. The improvement in quality of care was thus significant. Any inefficiencies and lack of resources of the health system are not an obstacle to applying quality management. On the contrary, this is fertile ground where small improvement actions can produce big results in terms of improving quality of care and resource utilisation.

Contextes et objectifs Les professionnels de la santé doivent adopter des démarches qualité, dans le but de prouver l'assurance de la qualité des soins et de justifier les dépenses. Si la démarche est possible au niveau des pays développés, elle est l'objet de scepticisme au niveau des pays en développement et à ressources limitées et ce, malgré un besoin de normalisation qui permettrait d'améliorer la qualité et de réduire des gaspis notables.

Afin de convaincre, une équipe de recherche a décidé de s'initier au management de la qualité, elle a opté pour la mise en œuvre des exigences de la Norme ISO 9001 version 2000 en réanimation médicale. La démarche a intéressé, dans un premier temps, un sous processus important de l'activité de soins, il s'agit de la ventilation mécanique (VM).

Deux objectifs étaient poursuivis: l'adaptation des exigences de la Norme ISO 9001: 2000 aux activités de soins et l'amélioration de la qualité de la VM.

Programme La méthode de travail a consisté en une ‘approche processus’. Elle s'est déroulée selon les étapes suivantes:

  1. la description du processus de ‘Conduite de la VM’, par la rédaction de sa procédure,

  2. la planification de la conduite de la VM: par la définition des exigences et des objectifs qualités avec construction des indicateurs; l'élaboration des documents qualité et d'enregistrement, la formation des résidents et, l'analyse du processus, par une auto-évaluation initiale des pratiques (réalisée le mois de juillet 2007), associée a une enquête d'incidence portant sur les cinq complications, choisies comme indicateurs de résultats: pneumopathies acquises sous VM (PAVM); accidents d'extubation; échecs d'extubation programmées; pneumothorax et pannes des respirateurs en cours de VM.

  3. la mise en application, octobre 2007, des protocoles élaborés,

  4. la maitrise et l'amélioration du processus, était assurée par la planification et le suivi régulier des indicateurs (relevé mensuel et réalisation d'une 2ème auto-évaluation huit mois après).

Résultats Les résultats de la qualité de la VM, sont marqués par une amélioration des indicateurs après 14 mois de suivi: amélioration du taux de suivi des critères de la procédure (80% vs 10%) et réduction des incidences des complications, exprimées en nombre de cas pour 1000 jours de VM: les PAVM passent de 42,88 cas à 16,8 (Risque Relatif de 0,39 p=0), les accidents d'extubation de 10,9 cas à 4 (RR = 0,36 p=0,044), les pneumothorax de 5,5 cas à 0,35 (RR à 0,07 p=0,018) et les pannes des respirateurs de 9,12 cas à 1,1 (RR=0,12 p=0,003). Les échecs d'extubations programmées (exprimés en % des patients extubés) passent de 25% à 21,8% (ns).

Discussion et conclusion A l'exclusion de quelques paragraphes de l'article 7, non applicables au secteur des soins de santé, toutes les exigences de la Norme ISO 9001: 2000 sont adaptables, sans que ces exclusions n'affectent la conformité à la Norme ISO 9001: 2000.

Si on excepte les échecs des extubation programmées, l'impact de ce management de la qualité s'est traduit par une réduction, statistiquement significative, de toutes les complications de la ventilation mécanique.

L'amélioration de la qualité des soins a été importante. Les dysfonctionnements et le manque de ressources sanitaires ne sont pas un obstacle au recours au management de la qualité. Elles sont plutôt un terrain fertile où des petites actions d'amélioration donnent des résultats très importants en termes d'amélioration de la qualité des soins et d'économie des ressources.

Les pays de la francophonie, qui se réfèrent à la HAS, peuvent initier des actions de management de la qualité en tout bénéfice.

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