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031 Fast-track colectomy: outcomes after implementation of a clinical pathway
  1. Rio Didier,
  2. Fetu Denis,
  3. Gierens Beatrice
  1. Centre Hopsitalier Bretagne Atlantique, Vannes, France
  1. Correspondence to Rio Didier, Centre Hopsitalier Bretagne Atlantique, 20, bd du général Guillaudot, 56000 Vannes, France; didier.rio{at}ch-bretagne-atlantique.fr

Abstract

Background and objective Following the publication of the ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) protocol by Kehlet's group and a preliminary test in our unit, we set up a clinical pathway in colon surgery in order to assess clinical practices. The clinical pathway was managed by a multidisciplinary team within the framework of the V2 HAS accreditation procedure for health care organizations. A French version of the ERAS protocol, adapted to the local context, was drawn up. The entire care team was provided with information and training relative to the protocol and to perimedullar analgesia use. Our objective was to determine whether outcomes would be as good as those we were obtaining without the use of the clinical pathway (postoperative hospital stay for colon surgery reduced from 12 days with ‘standard care’ to about 6.4 days). We wanted to make sure that the clinical pathway would definitely reduce length of hospital stay without increasing mortality or morbidity rates.

Programme From January 1, 2007, to December 31, 2008, we treated 147 patients with colorectal disease. Patients with colic cancer or complicated diverticulosis scheduled for elective surgery (n=62) were enrolled in the clinical pathway. The ERAS protocol was adapted to the entire population. In particular, we provided comprehensive oral and written patient information, avoided mechanical preparation of the bowel, offered perimedullar analgesia whenever possible, and encouraged early postoperative feeding.

Results There were 28 women and 34 men (mean age, 67.3 years (range 45–88)). Mean ASA score (American Society of Anesthesiologists) was 2. Mean Bone Mass Index was 27.5. Colectomy was performed for cancer (n=33) or diverticulosis (n=20). Suspect polyps were resected in 10 patients. Epidural analgesia (48 h) was used in 33 patients. There were 35 left colectomies and 17 right colectomies. Of the 11 laparotomies, four were conversions from a laparoscopic procedure. The first passage of flatus occurred on average after 1.8 days, the first stools on average after 2.35 days. One patient died (1.6%). Morbidity was 20% (one anastomotic fistula and one deep-seated abcess). Mean postoperative stay was 5.3 days (median 4.0 days, range 2–26).

Discussion The introduction of a clinical pathway for fast-track colectomy markedly reduced the length of postoperative stay without increasing mortality and morbidity. Implementation of the protocol enabled the application of the French Society of Digestive Surgery's (SFCD) 2005 good practice guidelines to the perioperative care setting. Postoperative stay was reduced by 1.1 days.

This study helped the care team understand the principles and advantages of practice evaluation. At the close of the study, the care team drew up a specific written protocol for each disease treated in the department, which gives a formal updated list of all technical procedures. The document was amended and validated by the medical team. It will hopefully be adopted by all the surgery departments of our hospital.

Introduction Suite aux travaux de Kehlet et son protocole ERAS (Enhanced recovery after surgery), ainsi qu'une expérience préliminaire informelle en chirurgie colique, nous avons mis en place un chemin clinique formalisé servant de base à une EPP. Celle-ci s'inscrivait dans le cadre de certification V2 et a réuni un groupe multidisciplinaire et multiprofessionnel. Ce dernier a réécrit le protocole ERAS en français et fixé les règles de fonctionnement. En particulier une information/formation sur la méthode et le fonctionnement de l' analgésie périmedullaire a été prodigué à l'ensemble de l'équipe soignante. Nous voulions conforter notre expérience initiale (séjour postopératoire en moyenne de 6,4 jours au lieu de plus de 12 jours en moyenne avec une prise charge standard)) et nous assurer que ce chemin clinique permettait de réduire de manière certaine la durée de séjour postopératoire sans augmenter la morbi-mortalité après colectomie en hôpital général.

Programme Du 01/01/200707 au 31/12/2008 nous avions pris en charge 147 patients atteints de pathologie colorectale chirurgicale. Pour des raisons d'homogénéité, seuls les patients vus de manière élective et atteints de diverticulose compliquée ou de cancer du côlon ont été sélectionnés. Soixante deux patients servent de base à ce travail. Nous avons adapté pour tous les points, le protocole ERAS. En particulier une information orale et écrite exhaustive a été fournie. Il n'y a pas eu de préparation colique. L'analgésie péridurale était proposée et réalisée si possible. Le jeûne était limité.

Resultats Il y avait 28 femmes et 34 hommes. L'âge moyen était de 67,3 ans (extrême 45-88). Le score ASA moyen était de 2. L'IMC moyen était de 27,5; La colectomie a été faite 33 fois pour un cancer, 10 fois pour un ou plusieurs polypes suspects (exérèse carcinologique) et 20 fois pour une diverticulose. L'analgésie péridurale a été faite 33 fois pour une durée de 48 heures. Il y a eu 35 colectomies gauches et 17 colectomies droites. Il y a eu 11 laparotomies dont les 4 sont des conversions. La reprise du transit des gaz s'était fait en moyenne en 1,8 jours. Pour les selles, le délai était de 2,35 jours en moyenne. Il y a eu un décès (1,6%). La morbidité était de 20% (dont une fistule anastomotique et un abcès profond). La durée moyenne de séjour postopératoire a été de 5,3 jours (extrêmes 2-26, médiane 4 jours).

Discussion La mise en place d'un chemin clinique de réhabilitation rapide pour les colectomies permet la réduction significative de la durée de séjour sans augmentation de la morbi-mortalité. La formalisation de cette démarche permet l'application des recommandations de bonne pratique dans les soins péri opératoires (recommandations de la SFCD). Cela permet de voir la durée de séjour postopératoire encore diminuée par rapport à l'expérience initiale non formalisée (1,1 jours).

Ce travail par l'implication de l'équipe a permis de faire comprendre les principes de l'évaluation et les bienfaits qu'elle apporte. Ainsi à la suite de ce travail, les soignants se sont concertés pour réaliser un document définissant pour chaque pathologie traitée dans le service un protocole de prise en charge unique avec un répertoire des gestes techniques actualisé et formalisé. Ce document a été amendé et validé par l'équipe médicale .Il sera ensuite étendu aux autres services du pôle de chirurgie de notre hôpital.

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