Abstract

InPEC(H) was a program financed by the French Ministry of Health to test the benefits of benchmarking practices of hip fracture's management. The objective was to assess whether comparison of quality of hip fracture care is associated with improvement in process and outcomes.

Three hospitals volunteered to participate in the project: two teaching hospitals (Nantes and Rouen) and a big public one (Le Mans). A multidisciplinary team modelled the different steps of the hip fracture management process in each hospital. The three teams agreed on a list of about 20 quality indicators including vital and functional status 90 days after discharge. Baseline data were collected on 150 consecutive patients per hospital, aged 65 years and over, who received surgical treatment, between April and December 2003. The teams met to compare their results and initiate a benchmarking process. They developed a specific improvement program from January 2004. A new data collection of the same indicators was achieved from May to December 2004 in the same conditions in order to perform before-after comparisons. We report the changes observed in Nantes teaching hospital.

Baseline data showed differing management patterns between teams although patient age, autonomy and mobility score were similar. Rate of surgery within 48 h of admission was 76% in Nantes hospital (87% and 32% in the two other hospitals). The median delay of the first postoperative stand-up was 4 days (2 and 4 days), and 4 days for social worker intervention (3 and 7 days); the median length of hospital stay in the orthopaedic unit was 10 days (9 and 14 days). The mean delay to send a discharge letter was 14.7 days (SD:13.1) (2.1 and 1.2 days). 21.8% of patients were not satisfied with information delivered about discharge (24.6% et 22.2%-NS). During the 3 months following admission, 12% of the patients died (12% and 17%—NS) and 5.5% were readmitted (18% and 14.5%—NS). After comparison, a significant improvement was observed in 10 areas, seven of which corresponded to quality improvement areas chosen for improvement action by professionals. At Nantes, benchmarking allowed orthopaedic team to pick up a teaching program for nurses being able to initiate an earlier postoperative stand up. This was the first objective of an improvement program aiming also to reduce the delay of social worker intervention and of sending the discharge letter, and to improve patient satisfaction about discharge information. The before-after comparison showed a significant improvement for the 4 indicators: the first postoperative stand up delay became 3 days (p<0.01), the social worker intervention delay became 2 days (p<0.001) and the mean discharge letter delay became 12.2 days (SD:20.4—p<0.05). Patient dissatisfaction related to discharge information was reduced to 8.9% (p<0.01). There was no significantly change in readmission rate, mortality, functional outcome or length of stay, but for all these related outcomes, baseline results were already good. Globally, a significant decrease in readmission rate (6.7% vs 15.7%, p<0.001) was observed.

Benchmarking was a mean to improve the internal quality of clinical hip fracture management processes and some related outcomes in the three centers. In Nantes, thanks to the motivation of the team, visible improvements were observed and measured. Nurses and practitioners have decided to pursue the work: a workgroup was constituted to achieve a clinical pathway of hip fracture management process and a geriatrician was recruited soon to take care of these old patients.

Le projet de recherche InPEC(H), financé par le ministère, vise à tester une démarche de benchmarking pour améliorer la qualité de la prise en charge de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur (FESF).

Trois hôpitaux étaient volontaires pour participer au projet: 2 hôpitaux universitaires (Nantes et Rouen) et un hôpital public (Le Mans). Un groupe de travail pluriprofessionnel a décrit le processus et les étapes importantes de prise en charge des FESF. Un consensus sur une liste commune d'environ 20 indicateurs incluant le statut fonctionnel et la mortalité à 3 mois après la sortie a été obtenu. La phase de recueil des données s'est déroulée entre avril et décembre 2003: 150 patients par centre, âgés de 65 ans et plus, opérés d'une FESF ont été inclus. Une réunion de confrontation des équipes a permis d'analyser les écarts et d'initier une démarche de benchmarking. Chaque équipe a ensuite mis en œuvre un programme d'actions d'amélioration spécifique à partir de janvier 2004. Afin de mesurer l'évolution, une nouvelle phase de recueil des indicateurs s'est déroulée dans chaque centre entre mai et décembre 2004 dans les mêmes conditions. Les améliorations observées au CHU de Nantes sont présentées dans les résultats.

L'évaluation initiale a montré des différences significatives de pratiques entre les équipes alors même que l’âge moyen, l'autonomie et la mobilité des patients ne diffèraient pas entre les centres. Le délai opératoire <48H était de 76% à Nantes (87% et 32% dans les 2 autres centres). La date médiane du premier lever était de 4 jours (2 et 4 jours) et le délai médian de première demande sociale de 4 jours (3 et 7 jours); la durée médiane d'hospitalisation était de 10 jours (9 et 14 jours). Le délai moyen d'envoi du courrier au médecin traitant était de 14.7 jours (ET:13.1) (2.1 et 1.2 jours). 21.8% des patients n'étaient pas satisfaits de l'information délivrée sur leur sortie (24.6% et 22.2%-NS). A 3 mois, le taux de décès était de 12% (12% et 17% - NS) et 5.5% étaient réadmis (18.0% et 14.5%-NS). La comparaison avant-après a montré une évolution significative dans 10 domaines, et pour 7 d'entre eux, les professionnels ont mis en place des actions d'amélioration. A Nantes, un programme d'actions a été mis en place: réduction du délai de premier lever et du délai de prise en charge sociale, réduction du délai d'envoi du courrier au médecin traitant et amélioration de l'information des patients concernant leur sortie. La comparaison avant-après a permis de montrer une amélioration significative dans les 4 domaines: délai médian de premier lever réduit à 3 jours (p<0;01), délai médian de prise en charge sociale à 2 jours (p<0.001) et délai moyen d'envoi du courrier moyen à 12.2 jours (ET:20.4-p<0.05). L'insatisfaction des patients vis-à-vis de l'information délivrée à la sortie a été réduite à 8.9% (p<0.01). Le taux de réadmission, de taux de mortalité et l'état fonctionnel à 3 mois ainsi que la durée de séjour n'ont pas significativement évolué, mais les résultats initiaux étaient satisfaisants. Globalement, il existait une diminution significative du taux de réadmission à 3 mois (15.7% vs 6.7%-p<0.001)

Le benchmarking entre équipes a permis d'améliorer de façon significative le processus de prise en charge de la FESF. A Nantes, des améliorations visibles ont été obtenues grâce à la motivation de l'équipe. Infirmiers et médecins ont décidé de poursuivre le travail en créant un groupe de travail chargé de construire un chemin clinique. De plus, un gériatre a été recruté pour améliorer la prise en charge de ces patients âgés.