Background and objectives The Centre Hospitalier Chrétien (CHC) Liège (Belgium) consists of six clinics (1051 acute care beds, 30 psychiatric beds, 564 beds in the network for elderly patients). These clinics implement Clinical Pathways (CP) using a methodology for 30 activities adapted from the Deming Wheel. The methodology is taught in the CP network of which CHC is part since the creation of the network in December 2003. The CP for Total Knee Arthroplasty (TKA) on the St-Joseph site was the first CP to be implemented by CHC (since December 4, 2004). In 5 years, 448 patients have followed this CP.

Pain is a key clinical indicator in all types of surgery. However, before the introduction of CPs, pain assessment was not performed in the surgical unit performing TKAs. An objective of our CP was to achieve a pain score < or=3 on a numerical scale ranging from 1 to 10 on transition to oral analgesia (ie, on the 3rd postoperative day).

Programme description, implementation, and follow-up The following steps were implemented with regard to pain management: (i) Information and training of the multidisciplinary team in pain scoring (principles, myths, value, etc), (ii) Introduction of pain assessment at rest and during mobilisation throughout the patient's hospital stay (minimum 3 times/24 h, (iii) Development of an evidence-based protocol for pre-, peri- and postoperative medical care (15% patient controlled analgesia (PCA), 85% patient-controlled peripheral nerve block (PCPNA) during postoperative care), (iv) Implementation of the CP, (v) Inclusion of information on pain management in the patient CP brochure.

Results At 1 year, use of pain scoring was optimal in our unit and the objective seemed to have been reached when considering average pain scores. The average score out of 10 for PCA was 2.33 [3.5]* on D3 during rest and 1.67 (2.5) on D3 during mobilisation (*(P75)). The average score for PCPNA was 1.97 (2.75) on D3 during rest and 2.74 (4) during mobilisation. However, the pain score remained > 3 in 25% of the patients (P75). A multidisciplinary discussion of the findings thus took place. The care protocol was reviewed and improved. Patient information was also improved by producing a brochure on management of acute pain.

In terms of clinical impact, we then observed:

• More active patient participation in pain assessment and management

• Objective achieved at 4 years and maintained ever since. The mean pain scores (out of 10) at 5 years were:

  • PCA: D3 at rest=0.11 (0) D3 during mobilisation=0.46 (0)

  • PCPNA: D3 at rest=0.37 (0) D3 during mobilisation=1.05 (2)

• Increased patient and team satisfaction according to satisfaction surveys.

Discussion and conclusion Pain management requires that all health care professionals increase their awareness of pain, change their attitude, and invest themselves at all times. The use of pain scores is essential in order to encourage teams to move forward and in order to provide visibility to the rest of the institution. Our CP procedure was rapidly adopted for all patients regardless of the indication for surgery. The decision to score pain in order to improve pain management has convinced others, and its use is spreading throughout the institution. From December 2009, the booklet on the management of acute pain will be given and explained to all patients before elective surgery on all CHC sites.

Contexte, objectifs Le Centre Hospitalier Chrétien (CHC) regroupe 6 cliniques, soit 1051 lits aigüs, 30 lits de soins psychiatriques et 564 lits de réseau sénior, dans la région liégeoise. Les itinéraires cliniques (IC) y sont implémentés selon la méthodologie* enseignée au Réseau des Itinéraires Cliniques (RIC) dont le CHC fait partie depuis sa création en décembre 2003.

*méthodologie en 30 activités adaptée de la roue de Deming

L'IC prothèse totale de genou (PTG) sur le site St Joseph est le 1er IC du CHC. Il est effectif depuis le 04/12/04 (en 5 ans = 448 patients pris en charge selon l'IC).

Pour toute pathologie chirurgicale, la douleur (D+) représente un indicateur clinique de choix.

Dans notre IC, un des objectifs a été d'obtenir un score de douleur < ou = 3 sur une échelle numérique de 1 à 10, lors du passage à l'analgésie per os (soit au 3ième jour post-opératoire).

Description, mise en œuvre, éléments de suivi Avant l'IC, l'évaluation chiffrée de la douleur était inexistante dans le service de chirurgie concerné.

Les principales étapes réalisées autour de la prise en charge de la douleur ont été:

• Information/formation pluridisciplinaire de l'équipe à l'évaluation « chiffrée »: principes, mythes, intérêt,…

• Instauration de l'évaluation au repos et à la mobilisation minimum 1x/pause durant tout le séjour

• Elaboration d'un protocole Evidence Based de prise en charge médicale pré, per et post opératoire (remarque en post op: 15% PCA, 85% PCPNA (bloc nerveux périphérique)) Mise en place de l'IC

• Information « prise en charge de la douleur » dans la brochure IC destinée au patient

Le bilan à 1 an a été le suivant:

• Evaluation chiffrée optimale dans le service

• Objectif douleur: si on ne prend en compte que les moyennes, l'objectif semble atteint.

Evaluation moyenne D+ (sur 10) au terme de la première année:

• PCA: J3 repos = 2.33 [3.5]* J3 mobilisation = 1.67 [2.5] * [P75]

• PCPNA: J3 repos = 1.97 [2.75] J3 mobilisation = 2.74 [4]

Cependant pour 25% des patients la douleur est toujours > à 3 [P75]

• –Discussion pluridisciplinaire autour des résultats

• –Révision et amélioration du protocole de prise en charge médicale

• –Amélioration de l'information destinée au patient: réalisation d'une brochure spécifique concernant la prise en charge de la douleur aigüe

Résultats en termes d'impacts cliniques

• Participation plus active des patients dans l'évaluation et la prise en charge de la douleur

• Atteinte et maintien de l'objectif depuis le bilan à 4 ans

Résultats en termes d'impacts cliniques

Evaluation moyenne D+ (sur 10) après 5 années:

• PCA: J3 repos = 0.11 [0]* J3 mobilisation = 0.46 [0] * [P75]

• PCPNA: J3 repos = 0.37 [0] J3 mobilisation = 1.05 [2]

• Satisfaction croissante des patients et de l'équipe pluridisciplinaire (enquêtes de satisfaction)

Discussion, conclusion La prise en charge et la gestion de la douleur nécessitent une prise de conscience, un changement de mentalités de la part de tous les intervenants et un investissement de tous les instants. Disposer de données chiffrées s'avère indispensable pour stimuler l'équipe à progresser et permet également une visibilité pour le reste de l'institution.

La démarche instaurée dans le cadre de l'IC PTG s'est rapidement étendue à tout patient du service de chirurgie quelle que soit la pathologie rencontrée. Elle fait également « tâche d'huile » à tous les niveaux de l'institution. En effet, les preuves « chiffrées » de l'amélioration de la prise en charge de la douleur en ont convaincu plus d'un. Dès décembre '09, la brochure concernant la prise en charge de la douleur aigüe sera donnée et expliquée en pré op à tout patient devant subir une intervention chirurgicale, quel que soit le site du CHC.