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035 Improvement actions relating to Fondaparinux use (2.5 mg) in an orthopaedics unit
  1. Fressard Didier
  1. Centre Hospitalier d'Arcachon, La Teste de Bush, France.
  1. Correspondence to Fressard Didier, Anesthésie réanimation hospitalier, CH Arcachon, 5, allée de l'hôpital, BP40140, La Teste De Buch 33164, France; didier.fressard{at}ch-arcachon.fr

Abstract

Background and objectives Since 2003 we have been prescribing fondaparinux sodium (SF) for the prevention of postoperative thromboembolism. It is the most effective drug for femoral neck fracture (FNF) but carries a high risk of bleeding.1 Many orthopaedists have discontinued its use because of severe postoperative wound haematomas. In 2007, we performed a targeted clinical audit (‘SF and FNF’) of 65 files2 which revealed that: (i) creatinine clearance (CC) was calculated (Cockcroft and Gault formula) in 7.7% of cases only, (ii) 8.5% of SF prescriptions were not adapted (CC≤29 ml/min), (iii) 7.9% of first injections were administered before the 6th postoperative hour, (iv) 55.6% of patients with moderate chronic renal failure received SF before the 8th postoperative hour, (v) 5/65 patients experienced severe bleeding.2 ,3 In 2008, the medical team was informed of these findings and the protocol was modified. SF was to be prescribed to patients with >60 ml/min CC and the first injection had to be administered the day following the operation at 6:00.4 This gave the objectives of the second audit.

Programme The audit concerned patients who underwent lower limb surgery and received SF between September 2008 and January 2009). The data analysed were: gender, age, appropriateness of the prescription, time of first injection, and severe bleeding complications.

Audit results

Second auditFirst audit
September 2008 to January 2009May 2005 to September 2006
Files (N)2865
Patients (N)2565
Sex ratio (% F)4580
Mean age (yrs)5581
Types of surgeryHips, knee prosthesis, femoral neck, tibia fractures, Hallux valgusFNF
Calculated CC (%)52 (p<0.001)7.7
SF and CC> 60 ml/min (%)68 (17/25)
 CC> 52ml/min (%)16 (4/25)
SF administration
 before 8 hr (%)10 (3/28)
 after 8 hr (%)50 (14/28)
 following day at 6:00 (%)39 (11/28)
Severe bleeding0/19 (p=0.213)5/65

Discussion and conclusion Points of note are the small number of patients in the second audit (three patients were operated twice), their lower mean age, the inverse sex ratio, and the variety of types of lower limb surgery. After the first audit, the prescription rate decreased but two out of four anaesthesiologists continued to prescribe FS. There was a marked improvement in the CC calculation rate. Overall, 39% of patients received the first injection at 6:00. and no haematomas occurred. In 2007, the French Health Products Safety Agency (AFSSAPS) recommended FS injection 8 h after surgery which means that 10% of patients in fact received FS too early.

In conclusion, the results of the first audit prompted an improvement in practices. CC calculation enabled adjustment of the FS prescription. There have been no complications.

Contexte et objectifs Depuis 2003 nous prescrivons du FS en prévention de la maladie thromboembolique post opératoire. Dans la fracture du col fémoral (FCF) il est le plus efficace mais avec un risque hémorragique plus important.1 Devant d'importants hématomes des plaies opératoires, les orthopédistes ne souhaitaient plus qu'il soit utilisé.

En 2007 l'audit clinique ciblé « FS et FCF »2 sur 65 dossiers, a montré que:

  • la clairance de la créatinine (CC) a été calculée (Cockcroft et Gault) dans 7.7% des dossiers;

  • 8.5% des prescriptions de FS étaient inadaptées (CC ≤ 29 ml/min);

  • 7.9% des premières injections administrées avant la 6éme heure;

  • 55.6% des patients avec une insuffisance rénale chronique modérée le recevaient avant la 8éme heure;

  • 5 patients sur 65 avaient présenté des hémorragies graves.2 ,3

En 2008, après information des soignants, le protocole a été modifié, le FS était prescrit aux patients ayant plus de 60 ml/min de CC et la première injection devait être réalisée le lendemain à 6h.4 Donc les objectifs et le but du deuxième audit étaient définis.

Programme Etaient inclus tous les opérés du membre inférieur sous FS de septembre 2008 à janvier 2009. Les données analysées étaient le sexe ratio, l’âge moyen, l'adaptation des prescriptions, l'heure de la première injection et les complications hémorragiques graves.

Résultats (Tableau 1)

du 09/08 au 01/09du 05/05 au 9/06
Nombre de dossier2865
Patients2565
Sexe ratio (% F)4580
Age moyen5581
PathologiesProthèses hanche, genou. Fractures col, fémur, tibia. Hallux valgus.FCF
CC calculée (%)527.7
FS et CC> 60ml/min (%)68 (17/25)
Et CC> 52ml/min (%)16 (4/25)
injecté avant 8h (%)10 (3/28)
injecté après 8h (%)50 (14/28)
le lendemain à 6h (%)39 (11/28)
Hémorragie grave0/195/65
Tableau 1

Résultats des audits

Discussion Petit collectif de 25 patients pour 28 dossiers (3 patients réopérés), d’âge moyen plus bas avec un sexe ratio inversé, des pathologies différentes mais toujours sur le membre inférieur. Après le premier audit, la prescription a diminué, 2 anesthésistes sur 4 ont continué à prescrire. Nette amélioration du calcul de la CC 52% contre 7,7%. 39% des patients ont reçu la première injection à 6 heures le lendemain, pas d'hemorragie. L'Afssaps (2007) conseillait d'injecter le FS 8 heures après la chirurgie, donc 10% des patients l'ont reçu trop tôt. Suite au premier audit les soignants avaient pris conscience des écarts de pratique, et ils ont modifié leurs pratiques.

Conclusion Le calcul de la CC par les MAR a permis, notamment, la prescription adaptée du FS. Les pratiques ont évolué et les complications ont disparu.

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