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152 A program to decrease transfusion in total knee arthroplasty
  1. Hourlier Hervé,
  2. Line Bernard,
  3. Fricault Emmanuel
  1. Polyclinique De La Thierache, Route de Féron, Wignehies, France
  1. Correspondence to Hourlier Hervé, Chirurgie, Polyclinique De La Thierache, Route de Féron, Wignehies 59212, France; hourlier{at}aol.com

Abstract

Blood loss and transfusion rates remain high during total knee arthroplasty (TKA), despite the availability of multiple strategies to prevent or lessen the likelihood of these outcomes.

After having developed a database to assess the effectiveness of blood salvage systems, we used a blood conserving plan based on efficient and safe pharmacological agents in attempt to reduce the homologous blood transfusions and post- operative anaemia in primary TKA

Program The treatment plan comprise abandon of auto-transfusion techniques (ABD, cell saver), elementary iron preoperatively, erythrocytar induction using epoetin alpha when a deleterious post operative anaemia is predicted and administration of tranexamic acid, in except to contraindication. The postoperative analgesia was multimodal. Anti-thrombosis prophylaxis was started with fondaparinux.

Data collected: haematocrit and haemoglobin levels on the morning of day 1 and day 7, transfusions, calculation of total blood losses throughout the post operative period of 7 days, Doppler ultrasound of inferior limbs at postoperative day 8, complications and costs

Résults A prospective analysis of 91 unilateral TKA performed in using a blood transfusion-sparing plan (study group) was compared to an historic group of unilateral TKAs operated in using post operative salvage. None autologous blood predonation was utilised in either group

In the study group, tranexamic acid (TA) and epoeitin alpha were selectively administrated to reduce the blood losses and transfusion requirements .In the historic group, none of these pharmacologic agents was used and a post operative salvage was utilised. The total blood loss was 1480 ml in the study group and 1800 ml in the cell saver group throughout the perioperative period of 7 days.

The mean haemoglobin level was significantly superior in the study group than in the control group at postoperative day 8 (11 g/dl vs 10. 3 g/dl.)

In the study group, a sole patient aged of 89 years was blood transfused after surgery made without tourniquet and TA because of an arterial disease.

In the cell saver group, 41 of 44 patients received autologous blood transfusion from cell saver and the mean re-infused blood volume was 315 ml.

No patient having received epoetin preoperatively was blood transfused.

The reduction of blood losses induced by the administration of tranexamic acid was not different between a single bolus injection and a continued administration of 24 h in our randomised controlled clinical trial.

There were no thromboembolic or vascular complications in the present series.

Discussion Recent improvement in surgical and anaesthetic procedures allow for performing routine unilateral TKA with a marginal rate of blood transfusion when a blood transfusion sparing plan is implemented (Couvret 2008)

Then, the potential risks of blood transfusion are avoided.

Tranexamic acid allows reducing immediate bleeding and transfusions requirements .By reducing the external blood loss, it makes unnecessary the use and expense of a cell salvage drain as a blood—sparing strategy (Alvarez 2008)

In our study, like others, no complications thromboembolic complications were documented among patients treated with tranexamic acid. Because the big question in the prophylactic use of tranexamic acid continues being its safety concerning the thromboses events, we administrated fondaparinux in the post operative period in all patients and made systematically ultrasonography to detect thrombosis.

Conclusion A blood transfusion sparing plan allows improving quality of care by reducing the risks and costs of blood transfusion.

Despite the lack of blood transfusion, a satisfactory haemoglobin level at postoperative day 7 can be achieved, when the blood sparing transfusion plan is used by an experienced team treating patients with a high mean BMI.

L'anémie postopératoire est une complication reconnue des patients opérés de PTG primaires et la transfusion sanguine est utilisée pour corriger la perte de sang. Le risque de transfusion varie de 4 à 72% selon les centres. Différentes techniques existent pour tenter de diminuer le recours à une transfusion homologue. Après avoir évalué nos pratiques, nous avons mis en place un plan stratégique d’épargne sanguine reposant sur des mesures associant efficacité et sécurité, notre objectif étant d'obtenir un taux de transfusion homologue faible associé à une réduction des anémies postopératoires.

Programme Les mesures mises en place sont:

  • l'abandon des techniques d'autotransfusion (TAP, cell-saver ou RPO);

  • un apport ferrique préopératoire systématique;

  • un traitement inducteur érythrocytaire par epoietin alpha (EPO) en cas de calcul prédictif d'anémie postopératoire délétère;

  • l'utilisation systématique d'acide tranéxamique (AT) sauf contre indication.

L'analgésie postopératoire est multimodale. La thromboprophyllaxie est confiée au Fundaparinux.

Les éléments d’évaluation comportent:

  • des hémogrammes pré et post opératoires réalisés à des intervalles réguliers (J1 et J7);

  • le recueil des données transfusionnelles;

  • le calcul des pertes sanguines sur la période périopératoire au 7e jour;

  • un examen doppler veineux des membres inférieurs au 7e jour;

  • le recueil et l'analyse des complications postopératoires;

  • l'analyse des coûts.

Resultats Cette stratégie est mise en place sur une série consécutive de 91 patients (âge moyen 74 ans, BMI 30) opérés en 2008 de PTG unilatérale. Elle a été comparée à une série de patients traités en 2005 avec un récupérateur de sang.

Les pertes de sang total sont en moyenne de 1,5 L dans la série d’étude versus 1,8 L dans la série de 2005. L'hémoglobinémie moyenne au 7e jour post opératoire est de 11 g/dl versus 10,3 gr/dl. Dans la série d’étude, un seul patient a été transfusé. Il s'agissait d'un patient âgé de 89 ans, opéré sans garrot et sans AT en raison d'un terrain artériel.

Aucun patient ayant reçu de l'EPO en préopératoire n'a été transfusé. Aucun n'a eu un taux d'hémoglobinémie inférieur à 10 gr/dl en postopératoire.

La réduction des pertes sanguines induite par l'administration d'acide tranéxamique n'a pas été significativement différente sur une analyse faite de façon randomisée et contrôlée en double aveugle concernant un protocole d'injection unique ou continu sur 24 heures).

Il n'y a pas eu de complications thromboembolique ou cardiovasculaire.

Discussion La mise en œuvre d'un plan d’épargne transfusionnel global pour les patients opérés de PTG primaires permet de marginaliser le taux de transfusion (Couvret 2008) y compris chez les patients ayant reçu de l'EPO (Hourlier 2009).

Il permet d’éviter les risques liés à la transfusion sanguine.

L'acide tranéxamique a un rôle essentiel pour:

  • diminuer la déperdition sanguine des premières heures post opératoires;

  • marginaliser les besoins transfusionnels qui impactent la durée d'hospitalisation (Weber 2005);

  • réduire la sévérité de l'anémie post opératoire qui influe sur la qualité du recouvrement fonctionnel (Conlon 2007).

Ce traitement peu onéreux rend inopérantes les techniques d'autotransfusion (Alvarez 2008) qui sont coûteuses et source de gaspillage.

Conclusion L'utilisation d'un plan d’épargne transfusionnel global pour les PTG permet de rendre marginal le recours à une transfusion homologue, d'en éviter les risques et de réduire la consommation de produits sanguins alors que les besoins globaux augmentent et que l'offre se réduit. Malgré l'absence de transfusion, l'anémie postopératoire reste modérée lorsque le plan est appliqué par une équipe expérimentée traitant des patients ayant un BMI élevé.

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