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Obstetrics Corner: OB Corner
160 Impact of clinical guidelines on the reduction of episiotomies
  1. C Delahaye,
  2. Eboué Cyril,
  3. Lamendour Nathalie,
  4. Herlicoviez Michel,
  5. Dreyfus Michel
  1. Gynécologie Obstétrique, CHU Caen, Caen cedex, France
  1. Correspondence to Dreyfus Michel, Gynécologie Obstétrique, CHU Caen, Avenue de la Côte de Nacre, 14033 Caen cedex 9, France; dreyfus-m{at}chu-caen.fr

Abstract

Background and objectives Following the publication of the French Guidelines on episiotomy in 2005 by the French National College of Gynecologists and Obstetricians, our unit decided to adopt a restrictive politics to replace the former liberal one. The gaol of this study was to evaluate the impact of this modification of trend in the Unit of Gynecology and Obstetrics of the teaching hospital from Caen. This was the start point of an internal audit with the objective of an enhancement of the care during delivery.

Programme It wa a retrospective and comparative study with a design before(2004)/after (2006) measuring the impact of the guidelines on the episiotomy rates, perineal tears and neonatal status. For each period, a statistical comparable randomised group was defined including women naturally delivered at a term superior or equal to 37 weeks of gestation and a cephalic presentation. To modify the practices, after diffusion of the guideluines by some obstetrical leaders, we imposed to notify the indication of the episiotomy in the computerised obstetrical files. Moreover, monthly we published screenboards with all the detailed results to all the practioners acting in the delivery room (obstetricians, midwives).

Results Between the two periods, we observed a dramatic decline of the episiotomy rates from 54.2% to 22.7%. This trend was the same for primiparae and multiparae, as wall as for spontaneous or assisted delivery (mostly vacuum extraction in our unit). We noticed a slight increased in minor perineal tears without fonctional consequences. There was no statistically significant difference between severe perineal tear (1.3% in 2004 vs 1.7% in 2006). By contrary, the rate of intact perineum significantly raised (17.6% vs 37.6%, p<0.001), especially in vacuum extractions. The neonatal status was similar between the two groupes, with no statitically significant difference on the pH<7 on the umbilcal cord.

Discussion Our results are in accordance with those of the national guidelines. However, our rate does not decrease since 2007 (21%), contrary to some results obtained in the litterature. Some reports mentioned the weak impact of the publication of national guidelines to modify the usual practice. However, we believe that retro-information to practitioners has a real impact on their daily current practice. Hence we insisted again on the importance of these national guidelines at the end of 2008 and we could demonstrate a real decline of the rate of episiotomy. Our efforts have to be continued, especially for instrumental delivry. This is the reaon why we now give a personal retro-informatuion, each obstetrician receiving his own results that he can compare to the global unit rate. The effects of this last measure have to be evaluated subsequently to conclude if this ation tends to lower a little bit more the rate of episiotomy.

Contexte et objectif Suite aux recommandations de Pratiques Cliniques (RPC) publiées en 2005 par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français plaidant pour une politique restrictive de l'épisiotomie, notre service a radicalement changé son attitude, passant d'une politique libérale à une politique restrictive. Le but de cette étude est d'évaluer la modification des pratiques dans le service de Gynécologie-Obstétrique du CHU de Caen suite à ce changement de politique. Ceci s'inscrit dans une démarche d'amélioration continue des soins et correspond au point de départ d'un audit interne de service.

Programme Il s'agit d'une étude rétrospective et comparative portant sur deux périodes, 2004 et 2006 (étude avant/après), étudiant l'impact des RPC sur le taux d'épisiotomies, la répartition des lésions périnéales et l'état néonatal à la naissance. Pour chacune de ces périodes, il a été défini un échantillon d'environ 500 patientes, statistiquement représentatif de la population de femmes accouchant par voie basse, d'un enfant en présentation céphalique, à un terme supérieur ou égal à 37 SA. Pour modifier les pratiques, après la diffusion des RPC par des leaders d'opinion, nous avons imposé de préciser dans le dossier obstétrical informatisé, l'indication de l'épisitomie. De plus, une rétro-information globale mensuelle sous forme de tableaux de bord récapitulatifs a été donné à tous les acteurs en salle de naissances.

Résultats Entre 2004 et 2006, nous avons observé une chute du taux global d'épisiotomies, passant de 54,2% à 22,7%. Cette diminution portait à la fois sur les primipares et sur les mutipares, que la voie basse ait été spontanée ou assistée d'une extraction instrumentale (presque uniquement par ventouse). Sur le plan périnéal, nous avons constaté une augmentation du taux de lésions « mineures » sans conséquences fonctionnelles, telles que déchirures vaginales ou périnéales simples ou éraillures des petites lèvres. Il n'existait pas de différence significative du taux de lésions périnéales sévères entre 2004 et 2006 (1.3% en 2004 vs 1,7% en 2006). Par contre, le taux de périnées intacts a significativement augmenté (17.6% vs 37.6%, p<0.001), notamment dans les extractions instrumentales. Sur le plan néonatal, nous n'avons pas retrouvé de différence significative du nombre de pH au cordon < 7 à la naissance.

Discussion Les résultats de notre étude sont en accord avec ceux des RPC. Cependant, la littérature, montre des taux d'épisiotomies globalement bien inférieurs aux nôtres, qui stagnent autour de 21% depuis 2007. Plusieurs études font part d'un impact limité de la diffusion des RPC sur le changement des pratiques obstétricales. Il nous semble toutefois que le retour des résultats aux professionnels (rétro-information) ait un impact sur leur pratique, ceci étant corroborré par certaines publications. Ainsi, après une relance de l'information sur l'épisiotomie à la fin de l'année 2008, nous avons assisté à une décroissance du taux d'épisiotomies alors qu'il tendait à réascencionner. Nos efforts doivent être poursuivis notamment pour les extractions instrumentales, accouchements réalisés uniquement par les obstétriciens. Il a donc été récemment décidé d'instaurer une rétro-information personnalisée, chaque professionnel recevant son propre taux comparativement au taux global du service. Les effets de cette dernière mesure seront bien entendu à évaluer de manière précise ultérieurement.

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