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Obstetrics Corner: OB Corner
191 Multifaceted intervention to decrease the rate of severe postpartum haemorrhage: the pithagore6 cluster-randomised controlled trial
  1. Deneux-Tharaux Catherine1,
  2. Dupont Corinne2,
  3. Colin Cyrille2,
  4. Rabilloud Muriel2,
  5. Touzet Sandrine2,
  6. Lansac Jacques3,
  7. Tessier Véronique4,
  8. Chauleur Céline5,
  9. Bouvier-Colle Marie-Hélène1,
  10. Rudigoz René2
  1. 1Hopital Tenon, Paris, France
  2. 2Hospices Civils de Lyon, Lyon, France
  3. 3Obstétricien, Réseau périnatal Centre, CHU Tours, Tours, France
  4. 4Maternité Port-Royal, Paris, France
  5. 5Obstétricien, Réseau périnatal Loire Ardèche, CHU St Etienne, St Etienne, France
  1. Correspondence to Deneux-Tharaux Catherine, Epidémiologiste, Inserm U953, batiment de recherche, Hopital Tenon, 4 rue de la chine, Paris 75020, France; cdeneux{at}chusa.jussieu.fr

Abstract

Context, objective Postpartum haemorrhage (PPH) remains a leading cause of maternal mortality and the main component of severe maternal morbidity in developed countries. Decreasing the prevalence of severe PPH is a major obstetrical challenge.

In most cases, these are considered to be associated with substandard care. A number of PPH-related clinical guidelines have therefore been developed, both nationally and internationally. The harder job, however, is ensuring the actual translation of these guidelines into clinical practice. Guidelines do not by themselves change professionals’ practices, and the effectiveness of active intervention strategies must be assessed.

We tested the hypothesis that a multifaceted educational intervention, aimed at improving practices for PPH management, would reduce the incidence of severe PPH.

Methods In a cluster-randomised trial spanning 6 regions in France, 106 maternity units (accounting for 17% of French maternity units, and 20% of deliveries nationwide) were randomly assigned to receive a multi-faceted intervention -combining outreach visits, reminders, and peer reviews of severe cases- to implement a protocol for early management of PPH, or to have the protocol passively disseminated. The primary outcome was the incidence of severe PPH, defined as a composite of one or more of the following: transfusion, embolisation, surgery, transfer to intensive care, peripartum haemoglobin delta of 4 g/dl or more, or death. The main secondary outcomes were the rates of the principal procedures for PPH management recommended in the protocol.

During the 1 year data collection period (November 2005–October 2006), all deliveries with PPH were prospectively identified in each unit. Information on the patient's characteristics, those of the pregnancy and delivery, and outcome data was collected from the chart of every delivery with PPH.

Differences in outcomes between the intervention group and the control group were tested with a two-level logistic regression with a random intercept, to take into account the hierarchical structure of the data with women clustered in maternity units.

Primary and secondary outcomes were estimated for each of the four trimesters of the 1-year-inclusion period. The effect of time was tested in the intervention and control groups separately, and the intervention effect on this temporal evolution was quantified.

Results The mean rate of severe PPH was 1.64% (SD 0.80) in the intervention units and 1.65% (SD 0.96) in the control units; the difference was not significant.

The intervention was associated with a higher rate of some recommended PPH management procedures: calling for help from senior staff (p=0.005), administration of sulprostone in severe PPH due to uterine atony (p=0.06), blood test within 60 min of diagnosis in severe PPH (p=0.09).

The mean rate of severe PPH decreased between the first and third trimesters (1.79% (SD 1.21) and 1.52% (SD 0.87) respectively; p=0.07) in the intervention units, and was significantly lower in both the third and fourth trimesters than in the first trimester (1.60% (SD 1.05), 1.45% (SD 1.05) and 1.91% (SD1.44) respectively; p=0.01 and 0.03) in the control units. The trend of decrease with trimester of the rate of severe PPH was not significantly different between the two groups.

Conclusion This educational intervention did not affect the rate of severe PPH, although it improved some practices.

A parallel effect in the intervention units (through contamination by the intervention or external factors) may have contributed to the absence of a major difference between the two arms.

Further research is needed on the role of organisational factors as well as individual components of the care recommended for PPH on the risk of severe PPH, for many of these are not evidence-based. Such evidence will help to focus future educational interventions on the most important aspects of care.

Contexte, objectif L'hémorragie du postpartum (HPP) est l'une des causes majeures de mortalité maternelle et la cause principale de morbidité maternelle sévère dans les pays développés. Diminuer la prévalence de l'HPP sévère constitue une priorité en obstétrique. La plupart de ces cas sévères semblent associés à une prise en charge suboptimale. En réponse, des recommandations de pratique clinique relatives à l'HPP ont été édictées, au niveau national et international. Cependant, l'existence de telles recommandations ne suffit pas pour obtenir leur traduction effective dans la pratique clinique, et il nécessaire d'évaluer l'efficacité de stratégies d'intervention spécifiques dans ce but.

Notre objectif était d'évaluer l'efficacité d'un programme d'intervention multifacettes destiné à favoriser l'intégration dans la pratique clinique de recommandations de prise en charge de l'HPP, afin de diminuer l'incidence de l'HPP sévère.

Méthodes Dans un essai randomisé en cluster conduit dans 6 régions françaises, 106 maternités (réprésentant 17% des maternités françaises et réalisant 20% des accouchements du pays) ont été assignées par tirage au sort au bras intervention -programme multifacette combinant une discussion des recommandations dans chaque maternité, l'utilisation de “reminders” et un audit clinique-, ou au bras référence -diffusion passive des recommandations.

Le critère de jugement principal était l'incidence de l'HPP sévère, définie par la présence d'un au moins des critères suivants: transfusion, embolisation, chirurgie, trasfert en réanimation, delta peripartum d'hémoglobine de 4g/dl ou plus, decès. Les critères de jugements secondaires portaient sur la conformité des pratiques réelles de prise en charge de l'HPP aux principales étapes des recommandations.

Tous les accouchements avec HPP ont été identifiés prospectivement pendant une année (Novembre 2005–Octobre 2006) dans chaque maternité. Pour chacun de ces cas, l'information sur les caractéristiques de la femme, de sa grossesse, de son accouchement, et le déroulement del'HPP, était collectée à partir du dossier obstétrical.

Les différences entre les 2 bras pour les critères de jugement ont été testées en utilisant un modèle de régression logistique à 2 niveaux prenant en compte la structure hiérarchique des données et la corrélation intra-maternité.

Les critères de jugement ont été calculés pour chacun des quatre trimestres de l'année d'inclusion. L'effet du temps a été testé séparément dans le bras intervention et dans le bras référence, et l'effet de l'intervention sur cette évolution temporelle a été quantifié.

Résultats L'incidence moyenne de l'HPP sévère était de 1.64% (SD 0.80) dans le bras intervention et 1.65% (SD 0.96) dans le bras référence; cette différence n'était pas significative.

Certaines pratiques étaient plus souvent conformes aux recommandations dans le bras intervention: appel d'un médecin senior(p=0.005); administration de sulprostone en cas d'HPP sévère par atonie utérine (p=0.06), bilan biologique dans les 60 min en cas d'HPP sévère(p=0.09).

L'incidence moyenne de l'HPP sévère est passée de 1.79% (SD1.21) au premier trimestre à 1.52% (SD 0.87) au troisième trimestre dans les le bras intervention (p=0.07), et était significativement plus basse aux 3ème et 4ème trimestres qu'au 1er trimestre (1.60% (SD 1.05), 1.45% (SD 1.05) et 1.91% (SD1.44) respectivement; p=0.01 et 0.03) dans le bras référence. La diminution de l'incidence de l'HPP sévère au cours du temps n'était pas différente entre les 2 groupes.

Conclusion L'intervention n'a pas modifié l'incidence de l'HPP sévère, bien qu'elle ait amélioré la conformité de certaines pratiques cliniques relatives à l'HPP.

Un effet parallèle dans les maternités du bras référence a pu contribuer à l'absence de différence majeure entre les bras.

Des travaux ultérieurs sont nécessaires pour préciser le rôle des facteurs organisationnels et des composantes spécifiques de la prise en charge recommandée de l'HPP vis-à-vis du risque d'HPP sévère, car la plupart ne reposent pas sur des preuves scientifiques solides. Ceci permettrait de cibler les interventions d’éducation sur les aspects les plus déterminants des soins.

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