Abstract

Peripartum foetal asphyxia may lead to cerebral motor infirmity due to hypoxic and ischaemic encephalopathy. This cerebral motor infirmity has severe social, familial and medicolegal consequences, as it is one of the two leading reasons for filing a legal complaint, and is a burden on public health expenditure (costs of managing affected children).

The aetiology of this encephalopathy is difficult to determine and is, in most cases, antenatal. Prevention is possible, through improvements in the management of patients during labour based on the analysis of foetal heart rate. One of the essential criteria for attributing neonatal encephalopathy to peripartum asphyxia is a pH in the umbilical artery below 7.0.

Midwives attended a theoretical training course on peripartum heart rate at the maternity unit. This led to a significant decrease in the number of cases in which an umbilical artery pH below 7.0 was recorded. To confirm these findings, we set up a procedure for evaluating professional practices based on a retrospective analysis of obstetric files for cases in which an umbilical artery pH below 7.0 was recorded.

Every month, the files concerned are analysed by the doctors and senior staff of the department. For each file, we complete a computerised data form covering 14 analytical criteria based on:

• Peripartum foetal heart rate (continuous recording, anomalies identified and characterised).

• The study of uterine contractions (interpretable recordings, anomalies identified, possibility of analysing foetal heart rate as a function of contractions).

• Determination of pH in utero in accordance with the recommendations of the CNGOF (indication, decision after noting the results).

• Why the doctor was called (as a function of heart rate or pH when carried out).

• Time between the decision to operate being taken and extraction, in cases of Caesarean section.

At the end of the year, four indicators are calculated:

• The percentage of heart rate anomalies for which continuous recordings were made.

• The percentage of anomalies characterised.

• The percentage of anomalies justifying pH measurement for which this indication was retained.

• The number of cases of Caesarean section for which the interval between the decision to operate being taken and extraction exceeded 20 min.

An analysis of these indicators in 2008 identified several improvements that could be made. Colour codes according to the urgency of the Caesarean section were introduced, and a new training session on foetal heart rate for midwives was programmed for 2009 (in one quarter of cases, the heart rate anomalies were not characterised, contraction anomalies were not identified and pH tests were not carried out).

The indicators for 2009 will be calculated at the end of December.

This institutional approach has led to a decrease in the number of cases in which an umbilical artery blood pH below 7.0 is recorded (from 0.71% in 2006, to 0.54% in 2007 and 0.57% in 2008).

Despite the low frequency with which a pH below 7.0 in the umbilical artery is recorded, the particular gravity of the consequences of this phenomenon and the margin for possible improvement justify the implementation, in maternity units, of a procedure for evaluating professional practices or a review of morbidity and mortality.

L'asphyxie fœtale per-partum a pour conséquences potentielles possibles une infirmité motrice cérébrale par encéphalopathie hypoxique et ischémique. Cette infirmité motrice cérébrale est lourde de conséquences sociales et familiales, médicolégales puisqu'elle constitue l'une des deux premières causes de plainte, et en terme de santé publique (coût de prise en charge des enfants).

L’étiologie de cette encéphalopathie est difficile à préciser et est dans la majorité des cas anténatale. Une prévention est possible par une amélioration de la prise en charge des patientes pendant le travail, basée sur l'analyse du rythme cardiaque fœtal. L'un des critères essentiels permettant d'attribuer une encéphalopathie néonatale à une asphyxie perpartum est un pH artériel réalisé sur l'artère ombilicale inférieur à 7.0.

Après une formation théorique des sages-femmes du centre la naissance sur la rythmologie per-partum, une diminution significative des pH artériels inférieurs à 7.0 l'année suivante a été enregistrée. Afin de conforter ce résultat, nous avons mis en place une procédure d’évaluation des pratiques professionnelles basée sur l'analyse rétrospective des dossiers obstétricaux pour lesquels les enfants présentaient un pH sur l'artère ombilicale inférieur 7.0.

Tous les mois, une analyse des dossiers concernés est réalisée par les médecins et les cadres du service. Pour chaque dossier est établie une fiche de recueil informatisée comprenant 14 critères d'analyse basés sur:

• Le rythme cardiaque fœtal per-partum (enregistrement continu, anomalies signalées et caractérisées).

• L’étude des contractions utérines (enregistrement interprétable, anomalies identifiées, rythme cardiaque fœtal analysable en regard des contractions).

• La réalisation d'un pH in utero conformément aux recommandations du C.N.G.O.F (indication posée, décision après résultats notée).

• L'appel du médecin (en fonction du rythme ou du pH s'il est réalisable).

• Le délai décision-extraction en cas de césarienne.

En fin d'année est établi un tableau de bord basé sur 4 indicateurs:

• Pourcentage d'enregistrements continus sur le total des anomalies de rythme.

• Pourcentage d'anomalies caractérisées sur le total des anomalies.

• Pourcentage d'indications de pH posées sur le total des anomalies le justifiant.

• Nombre de cas de césariennes avec délai décision-extraction supérieur à 20 minutes.

L'analyse du tableau de bord en 2008 a permis de mettre en évidence des axes d'amélioration. Des codes couleur en fonction du degré d'urgence de la césarienne ont été mis en place et une nouvelle cession de formation des sages-femmes sur l'analyse du rythme cardiaque fœtal a été programmée en 2009 (dans un quart des cas les anomalies du rythme n’étaient pas caractérisées, les anomalies de contractions non identifiées et les pH non faits).

L'analyse du tableau de bord de 2009 sera clôturée fin décembre.

Cette démarche institutionnelle a permis une diminution du nombre de pH inférieurs à 7.0 (de 0.71% en 2006 à 0.54 puis 0.57% en 2007 et 2008).

Malgré la faible fréquence des pH inférieurs à 7.0, la particulière gravité des conséquences et les marges d'amélioration possibles rendent légitime la mise en place dans les centres de naissance d'une procédure d’évaluation des pratiques professionnelles ou d'une revue de morbi-mortalité.