Necessity for Surgery in Children with Gastrooesophageal Reflux and Supraoesophageal Symptoms

 

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Abstract

Background/Purpose: The majority of gastrooesophageal reflux (GER) manifestations in children are supraoesophageal, and “spitting/posseting” is “the tip of the iceberg” because most reflux episodes are not regurgitated. Aim of the present study was to prospectively evaluate the incidence of gastrooesophageal reflux and the incidence of antireflux surgery in patients with difficult-to-treat respiratory symptoms.

Patients and Methods: Five hundred and ninety-five children with difficult-to-treat respiratory symptoms were prospectively enrolled in a blind study looking for the correlation between clinical presentation (asthma or non-asthma), oesophageal pH monitoring, X-ray barium meal, broncho-alveolar lavage, necessity for surgery, and outcome.

Results: pH monitoring was anomalous in 47 % of patients with asthma (group A) and in 43 % of those who did not have asthma as main symptom (group B). Overall, 48 patients finally underwent anti-reflux surgery (8 %) as anti-reflux medical treatment did not ensure stable benefits. No major surgical complications were experienced. Postoperatively, respiratory symptoms improved strongly (Visick 1) in 69 % of cases, moderately (Visick 2) in 27 %, while clinical worsening (Visick 4) was observed in 4 %.

Conclusions: The results of this study stress the importance of symptoms, clinical response to anti-reflux medical treatment and broncho-alveolar lavage compared to classical pH parameters in the decision-making process for patients with difficult-to-treat supraoesophageal symptoms. To date no single tool alone has proved to be diagnostic in these patients. Fundoplication is recommended only when a relationship between supraoesophageal symptoms and gastrooesophageal reflux is strongly suspected.

Résumé

Introduction: Chez les patients pédiatriques, les manifestations habituelles du reflux gastro-œsophagien (RGO), les renvois et les aigreurs, ne sont que la partie émergée de l'iceberg. La plupart des épisodes du RGO ne génèrent pas de régurgitation. L'objectif de cette étude prospective était d'évaluer l'incidence du RGO chez les patients pédiatriques et le rôle de la chirurgie anti-reflux chez les patients ayant des symptômes respiratoires «rebelles».

Méthodes: Cinq cent quatre-vingt-quinze enfants présentant des symptômes respiratoires «rebelles» étaient inclus dans une étude prospective à simple insu pour étudier la corrélation entre la présentation clinique (avec ou sans asthme), la pHmétrie œsophagienne, le transit œsogastrique, le lavage bronchioalvéolaire, le besoin de chirurgie et l'évolution.

Résultats: La pHmétrie mettait en évidence une anomalie chez 47 p. 100 des patients asthmatiques (groupe A) et chez 43 p. 100 des patients dont l'asthme n'était pas le symptôme prédominant (groupe B). Parmi l'ensemble des 595 patients, une intervention d'anti-reflux était réalisée chez 8 p. 100 devant l'absence de réponse stable au traitement médical. Aucune complication majeure de la chirurgie n'était constatée. L'amélioration des symptômes respiratoires était importante (Visick 1) dans 69 p. 100 des cas et modérée (Visick 2) dans 27 p. 100 des cas. Une aggravation des symptômes (Viscik 4) était observée dans 4 p. 100 des cas.

Conclusions: Les résultats de cette étude soulignent l'importance de la symptomatologie, de la réponse clinique aux traitements médicaux et du lavage bronchioalvéolaire comparés aux mesures du pH œsophagien lors de la prise en charge des patients pédiatriques présentant des symptômes respiratoires «rebelles». Actuellement, il n'existe pas d'outil ayant une valeur diagnostique prouvée chez ces patients. La fondoplication est recommandée uniquement en cas de relation fortement suspecte entre les symptômes supra-œsophagiens et le reflux gastro-œsophagien.

Resumen

Objetivo: La mayoría de las manifestaciones de reflujo gastroesofágico (GER) en niños son supraesofágicas y la regurgitación y el vómito no son más que la punta de iceberg ya que la mayoría de los episodios de reflujo no son regurgitados. El objetivo de este estudio fue evaluar prospectivamente la incidencia del reflujo gastroesofágico y la de cirugía antireflujo en pacientes con síntomas respiratorios difíciles de tratar.

Pacientes y Métodos: Se estudiaron prospectivamente 595 niños con síntomas respiratorios difíciles de tratar en un ensayo ciego buscando la correlación entre la presentación clínica (asma o no asma), la pH-metría, la radiología, el lavado broncoalveolar, así como la necesidad de cirugía y los resultados.

Resultados: La ph-metría fue normal en 47 % de los pacientes con asma (grupo A) y en 43 % de los que no tenían asma como síntoma principal (grupo B). De estos pacientes 48 fueron operados (8 %) al fracasar el tratamiento médico para el control estable de los síntomas. No hubo complicaciones quirúrgicas mayores. Los síntomas respiratorios mejoraron considerablemente en el postoperatorio (Visick 1) en el 69 % de los casos, moderadamente (Visick 2) en 27 % mientras que empeoraron (Visick 4) en el 4 %.

Conclusiones: Los resultados de este estudio destacan la importancia de los síntomas, de la respuesta clínica al tratamiento médico anti-reflujo y al lavado broncoalveolar en comparacion con los parametros clásicos de pH en el proceso de decisión para los pacientes con síntomas supraesofágicos difíciles de tratar. Hasta la fecha ningún método de diagnóstico se ha demostrado que baste por sí solo en estos pacientes. Se recomienda la funduplicatura sólo cuando se sospecha fundadamente una relación entre los síntomas supraesofágicos y el reflujo gastroesofágico.

Zusammenfassung

Zielsetzung: Der gastroösophageale Reflux im Kindesalter ist häufig und geht häufig mit respiratorischen Symptomen einher. Trotzdem ist die Anzahl der Patienten, die symptomatisch werden, wahrscheinlich nur die Spitze des Eisbergs, da die meisten Refluxepisoden nicht regurgitiert werden. Ziel der Studie war es daher, die tatsächliche Häufigkeit eines gastroösophagealen Refluxes bei Kindern mit schwer zu behandelnden, respiratorischen Symptomen zu überprüfen.

Material und Methodik: 595 Kinder mit schwer behandelbaren Atemwegssyndromen wurden in einer Doppelblindstudie im Hinblick auf die Korrelation ihrer klinischen Symptome (Asthma oder Nicht-Asthma), pH-Metrie, Röntgenkontraststudie, bronchio-alveolare Lavage, Notwendigkeit einer Operation und Prognose, untersucht.

Ergebnisse: Die pH-Metrie war pathologisch bei 47 % der Kinder mit Asthma (Gruppe A), bei 43 % der Patienten ohne Asthma (Gruppe B). Insgesamt benötigten 48 Kinder (8 %) eine Antirefluxoperation, da die konservative Antirefluxtherapie nicht zum Erfolg führte. Größere chirurgische Komplikationen wurden nicht beobachtet. Postoperativ verbesserten sich die respiratorischen Symptome deutlich bei 69 % der Kinder (Visick 1), moderat bei 27 % der Kinder (Visick 2) und verschlechterten sich bei 4 % der Patienten (Visick 4).

Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse der Untersuchung weisen auf die Bedeutung der Symptome, die klinische Antwort auf konservative Antirefluxtherapie und die bronchio-alveoläre Lavage hin, im Vergleich zu der klassischen pH-Metrie. Bei Patienten mit schwer zu behandelnden supraösophagealen Symptomen im Sinne broncho-pulmonaler Störungen müssen alle diese Parameter gemeinsam zur Entscheidungsfindung für oder gegen eine Operation herangezogen werden. Keiner der einzelnen Parameter ist für sich allein pathognomonisch. Eine Fundoplikation kann empfohlen werden, wenn eine klare Beziehung zwischen supraösophagealen Symptomen (respiratorische Störungen) und einem gastroösophagealen Reflux nachgewiesen oder stark vermutet werden muss.

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Girolamo Mattioli

Paediatric Surgery
Giannina Gaslini Research Institute

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