Program An ‘evaluation of professional practice of physicians’ (‘évaluation des pratiques professionnelles (EPP)’) was carried out in the Centre Hospitalo-Universitaire de Nîmes (France) for the accreditation procedure—that is, reference 41 entitled ‘Risks related to care assessment’). A retrospective study consisting of two successive targeted clinical audits was carried out in a neurological rehabilitation unit. For each audit, fourty patient files were selected by drawing lots in two groups of patients with or without aphasia. Assessment of non aphasic patients was needed to know the usual conditions of self assessment. A questionnaire drawn up by a working party including physicians, a health care leader, physiotherapists, occupational therapists, nurses and healthcare assistants gathered data about the presence or not of pain at admission and during the first month of the stay in hospital, the identification of the caregivers who collected the information, the type of pain assessment and the analysis of the pharmacological treatment.

Results The first targeted clinical audit held in November 2008 highlighted that pain assessment was insufficient not only for aphasic patients but also for non aphasic patients and pain scales for self or external assessment were never used. The best results were obtained among physiotherapists (67.5%) and occupational physiotherapists (35%) who are supposed to use regular systematic assessments, whereas physicians (27.5%), nurses (15%) and healthcare assistants (2.5%) didn't do as well. Assessment frequency diminished throughout the hospital stay. Eighty per cent of patients who experienced pain were treated at admission. Pain in patients with aphasia was less frequently assessed compared to patients without aphasia, raising the question of the limits of self assessment (Benaim 2007).2

The implemented changes in practice had a significant impact on the July 2009 second audit results. Those changes included briefing sessions to increase caregivers's awareness and adapted VAS scales which were largely distributed (vertical coloured visual analogic scale). Pain care has been improved in rehabilitation assessments and in nurses's exchange of information.

A better quantification of pain thanks to more regular assessments was observed, be it for physiotherapists (82.5%), occupational physiotherapists (67.5%) and physicians (70%), and -at a lower level- for nurses (32.5%) and healthcare assistants (2.5%). The absence of pain was correctly transcripted in the second audit (11/12) compared to the first audit (2/15). Pain treatment was correctly administered (100%) and Pro Re Nata administration of medication was rather effective (55%).

Discussion Special attention should be given by rehabilitation teams to care-related pain especially in case of communication impairment. Self assessment should be systematically used—even with non severe aphasia. When this fails, an external assessment should be used.

Conclusion Good practice in pain care management can be largely improved by using quantified assessment scales and systematic written transmission.

Objectif contexte L'expression de la douleur est souvent complexe chez les patients victimes de lésion cérébrale en présence de troubles de la communication verbale. La présence de douleur est récurrente, de pronostic défavorable à la récupération fonctionnelle (Price 2000),1 liée aux complications neuro-orthopédiques et à celles de l'immobilité. Ce programme a cherché à mesurer la qualité de la prise en charge de la douleur de patients cérébro-lésés avec pour objectif principal d'identifier les outils d'évaluation utilisés. L'amélioration de l'aspect multi-disciplinaire de la prise en charge entre les différents acteurs de soin et l'amélioration de la transmission de l'information faisaient partie des objectifs secondaires.

Programme Une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) a été réalisée dans le cadre de la certification V2 du CHU de Nîmes (France) (référence 41 ‘Evaluation des risques liés aux soins’). Dans une analyse rétrospective, deux audits cliniques ciblés ont été menés dans l'unité de rééducation et de réadaptation neurologique, portant sur 40 dossiers répartis en deux groupes comparables tirés au sort de patients aphasiques et non aphasiques. L'évaluation des patients non aphasiques était primordiale pour connaître l'état basal d'une auto-évaluation conventionnelle. Une grille de recueil a été élaborée par un groupe de travail comprenant médecins, cadre de santé, infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes et ergothérapeutes, renseignant la présence ou non de douleur à l'admission et durant le premier mois d'hospitalisation, le recueil par un acteur de soin, la nature de l'échelle utilisée et l'analyse du traitement médicamenteux.

Résultats Le premier audit réalisé en Novembre 2008 a montré que la douleur était largement sous-évaluée, s'agissant non seulement des patients aphasiques mais également des non aphasiques. L'évaluation, lorsqu'elle était réalisée, n'était quantifiée par aucune échelle d'auto-évaluation et encore moins complétée par une hétéro-évaluation. Les résultats étaient meilleurs parmi les acteurs de rééducation qui réalisent des bilans systématiques réguliers (67.5% pour les kinésithérapeutes, 35% pour les ergothérapeutes, 27.5% pour les médecins, 15% pour les infirmières, et 2.5% pour les aides-soignants). La fréquence de réévaluation de la douleur diminuait au cours du séjour. Quatre vingt pour cent des patients douloureux ont été traités à l'admission. Les patients aphasiques ont été moins souvent évalués que les patients non aphasiques, mettant en avant les limites de l'auto-évaluation (Benaim 2007).2

La mise en œuvre d'actions d'amélioration a eu un impact très significatif sur les résultats du deuxième audit réalisé en Juillet 2009. Des réunions de sensibilisation à l'ensemble des équipes ont été menées ainsi que des formations internes sur le maniement des échelles, avec distribution exhaustive de réglettes EVA adaptées aux patients (échelle visuelle analogique en version verticale colorée). Les bilans de rééducation ont été corrigés en intégrant des données plus exhaustives sur la douleur, et la réalisation de macro-cibles par infirmiers et aides-soignants est devenue obligatoire.

Ainsi, l'évaluation quantifiée de la douleur dès l'admission par chaque acteur de soin était plus exhaustive (82.5% pour les kinésithérapeutes, 67.5% pour les ergothérapeutes, 70% pour les médecins, 32.5% pour les infirmières et 2.5% pour les aides-soignantes). L'absence de douleur était également mieux reportée (11 fois sur 12). La couverture antalgique était meilleure (100%). La médication à la demande était effective dans 55% des cas.

Discussion La prédominance des douleurs liées aux soins implique une participation transversale des soignants à l'évaluation de la douleur, d'autant plus attentive que le patient est dyscommunicant. Les méthodes d'auto-évaluation de la douleur sont insuffisamment employées, elles doivent être systématiquement proposées même en cas d'aphasie peu sévère. En cas d'échec, notamment par troubles de la communication verbale, l'hétéro-évaluation complètera l'auto-évaluation.

Conclusion Seule l'utilisation d'outils communs d'évaluation permet d'améliorer les pratiques dans la prise en charge de la douleur. La transmission des informations par une bonne traçabilité écrite la facilite également.