Background Venous thromboembolism and the prevention of thromboembolic risk during atrial fibrillation are two main indications for vitamin K antagonist (VKA) therapy in elderly patients. Due to the high risk of haemorrhages, prescribing a VKA treatment requires complying with practice guidelines. Furthermore, medical treatment of excess dosage must be adapted in order to minimise the risk of haemorrhage and thrombosis. This study aimed to assess the impact of intervention program on prescription of VKAs and medical treatment of excess dosage at a healthcare facility fir the elderly.

Method A ‘before/after’ study was conducted at a 632-bed geriatric. All patients treated with VKAs were included and followed-up for a period of 2 months. The program assessed composed of two interventions. The first intervention, aiming to improve prescription practices, was based on the distribution of a guideline for VKAs treatment adapted to geriatric care and the local context. The three steps in conception these practices guidelines were: 1/in-depth bibliographical research by all physicians at the facility, followed by selection of pertinent references; 2/writing by a pharmacist and a physician; and 3/proofreading, correction and approval by all of the prescribing staff at the facility. After it was approved, the prescribing guidelines for VKA treatment was presented at an institutional meeting and then distributed at each physician and pharmacist and each care unit. The second intervention, aiming to improve treatment of excess dosage, was based on an oral presentation of recommendations for treatment of excess dosage by pharmacist.

Results One hundred and ten and 115 patients were enrolled respectively before and after implementation of the intervention program. Implementation of the practices guidelines resulted in a significant increase in the prescription rate of warfarin (8% vs 40%, p<0.001) and a significant decrease rate of acenocoumarol (21% vs 6%, p<0.01). The incidence of excess dosage (6.4% vs 2.6%, p>0.05) decreased between the two phases of the study. Medical treatment of the excess dosage was wrong with recommendations during the first phase of the study and did not change during the second phase.

Discussion—conclusion The intervention program implemented at the facility resulted in a concrete, nearly immediate change in prescription practices, primarily concerning the choice of molecule. However, according to our analysis, the two interventions did have not the same impact on prescription practices and treatment of excess dosage. An ‘active’ intervention, such a conception of local guideline for VKAs treatment, has a greater impact than the oral presentation of guidelines for treating excess dosage. In order to improve the safety of VKA treatment in elderly, the improvement in prescription practices must be continued by means of enhancement: Training and awareness programs and tracking changes in practices: implementation of indicators.

Contexte La maladie thromboembolique et la fibrillation auriculaire sont les deux principales indications des antivitamines K (AVK) chez les personnes âgées. Compte-tenu du risque hémorragique, la prescription des AVK, tout particulièrement chez les sujets âgés, nécessite d'en connaître les particularités et de respecter les recommandations afin de prévenir la iatrogénie. La prise en charge médicale des surdosages doit également être adaptée afin de limiter les risques hémorragiques et thrombotiques.

Méthode Une étude « avant/après » a été réalisée dans un établissement gériatrique de 632 lits. Tous les patients sous AVK ont été inclus et suivis pendant une période de 2 mois. Le programme évalué est composé de deux interventions. La première était basée sur la rédaction et la diffusion d'un guide local de bon usage des AVK, adapté à la gériatrie et au contexte local. Les trois étapes de la conception de ce guide ont été: 1/recherche bibliographique par l'ensemble des prescripteurs de l'établissement puis sélection des références pertinentes, 2/rédaction par un pharmacien et un médecin, 3/relecture, correction et validation par tous les prescripteurs de l'établissement. Après sa validation, le guide local a été présenté au cours d'une réunion institutionnelle puis diffusé dans toutes les salles de soins et à l'ensemble des prescripteurs et pharmaciens de façon nominative. La seconde intervention était basée sur une présentation orale des recommandations de prise en charge médicale des surdosages lors d'une réunion institutionnelle.

Résultats 110 et 115 patients ont été inclus respectivement avant et après la mise en place du programme. Une augmentation significative de la prescription de warfarine (8% vs. 40%, p<0.001) et une diminution significative de la prescription d'acénocoumarol ont été observées suite à la rédaction et à la diffusion du guide local de bon usage. L'incidence des surdosages (6,4% vs. 2.6%, p>0.05) a diminué suite à la mise en place du programme au sein de l'établissement. Cependant, la prise en charge médicale des surdosages reste non-conforme au cours des deux phases de l'étude

Discussion—conclusion Le programme d'intervention mis en place au sein de l'établissement a permis une évolution concrète et quasi-immédiate des pratiques de prescription, essentiellement sur le choix de la molécule. Cependant, d'après notre analyse, les deux interventions n'ont pas eu le même impact sur les pratiques de prescription et de prise en charge des surdosages. Désormais, il est essentiel de pérenniser la démarche d'amélioration engagée grâce à la consolidation de l'amélioration des pratiques (formation, sensibilisation) et au suivi de cette évolution (mise en place d'indicateurs), tout cela dans le but de renforcer la sécurité du traitement AVK chez la personne âgée.