Abstract

Chronic kidney diseases (CKD) have become a major public health concern. A lot of therapeutics could be used to slow its progression and to prevent complications if it is recognised early. Strategies of CKD management must be developed for an early and optimal management.

The TIRCEL network (Traitement de l'Insuffisance Rénale Chronique en Région Rhône-Alpes) aims to coordinate the management between health professionals (specialists, general practitioners (GPs), pharmacists, nurses, labs, dietitians) involved with patients presenting with CKD. The TIRCEL network covers an urban area of 2 million inhabitants. More than 450 health care professionals are members of the network and communicate through a computerised medical record system.

Professionals that are members of the network pledge to respect the network's guidelines based on published international recommendations about CKD, along with a specific formation programs. Patients benefit from personalised clinical and biological schedule established by the network coordination according to his CKD stage.

In this retrospective study, we analyzed data from 356 patients (out of a total of about 1000 patients) included in the network as of 31 December 2008 and who had at least 15 months of follow up in the network. We analysed the achievement of targets for determinant factors in the progression of CKD (such as blood pressure) and biological disorders (anemia, phosphorus and calcium) at inclusion and after 24 months of follow up in the network.

We observed a better control in blood pressure (target ≤130/80 mm Hg) 24 months after inclusion as compared to inclusion. The percentage of controlled patients was 73.5% vs 62.4% (p=0.063) for the diastolic blood pressure, and 48.2% vs 40.8% (p=0.003) for the systolic blood pressure. The combined target for diastolic and systolic blood pressure is met in 38.4% of patients after 24 months of follow up in the network, and in 33.1% at inclusion (NS).

Regarding biological parameters, out of the patients who had abnormal values of calcemia, phosphorus or PTH at inclusion, 58.7%, 60.7% and 29.9% met the targets after 24 months of follow up, respectively. For anemia (target hemoglobin ≥11 g/dl), 89% of patients have hemoglobin on target at inclusion and 92.1% after 24 months of follow up. These results underline the efficiency of following patients in a network despite the difficulties to meet targets.

The management in the TIRCEL network allows an improvement of blood pressure control and of biological disorders correction for patients with CKD.

1-L'insuffisance rénale chronique (IRC) est actuellement un problème de santé publique. Reconnue à un stade précoce, de nombreux moyens thérapeutiques peuvent être mis en œuvre afin de ralentir sa progression et prévenir ses complications. Des stratégies de prise en charge de l'IRC doivent être développées afin que celle-ci soit précoce et optimale.

Le réseau TIRCEL (Traitement de l'IRC en région Rhône-Alpes) a pour but de coordonner la prise en charge précoce des patients atteints de maladie rénale chronique entre les différents professionnels de santé (spécialistes, généralistes, biologistes, pharmaciens, infirmier(e)s, diététicien(ne)s, …).

2-Le réseau TIRCEL couvre un bassin de vie d'environ deux millions d'habitants sur les départements du Rhône, de l'Isère (Nord Isère) et de l'Ain. Il regroupe actuellement plus de 450 professionnels de santé qui communiquent entre eux via un dossier médical électronique partagé.

Les professionnels de santé adhérents au réseau s'engagent à respecter les référentiels de pratique, et à suivre le programme de formation développé par le réseau. Ils reçoivent des dérogations tarifaires pour les activités spécifiques au réseau. Le réseau propose également un programme d’évaluation des pratiques professionnelles.

Les patients bénéficient d'un parcours de soins personnalisé comprenant un programme d'examens cliniques et biologiques. Un planning prévisionnel de consultations pluridisciplinaires est proposé aux patients en fonction du stade de l'insuffisance rénale. Les modalités de suivi sont définies par des référentiels dérivés des recommandations de la Haute Autorité de Santé et de l'actualité scientifique. Des séances d’éducation thérapeutique sont également proposées pour les patients présentant une IRC stade 4.

3-Cette étude rétrospective a analysé les données de 356 patients (sur environ 1000) inclus dans le réseau au 31 décembre 2008 et ayant au moins 15 mois de suivi.

Nous avons analysé l'atteinte des cibles entre l'inclusion dans le réseau et 24 mois après l'entrée dans le réseau en terme de facteurs de progression de l'insuffisance rénale chronique (notamment la pression artérielle) et de désordres biologiques secondaires à l'IRC (anémie, bilan phosphocalcique).

On note, après l'entrée dans le réseau, un meilleur contrôle de la pression artérielle (cible ≤ 130/80):la valeur cible de PAD est atteinte chez 73.5% des patients à 24 mois contre 62.4% à l'inclusion (p=0.063);la valeur cible de PAS est atteinte chez 48.2% des patients à 24 mois contre 40.8% à l'inclusion (p=0.003). La valeur cible sur les deux paramètres est atteinte chez 38.4% des patients à 24 mois contre 33.1% à l'inclusion (NS). Ces résultats soulignent l'efficacité de la prise en charge dans le réseau mais aussi la difficulté d'atteindre les cibles même dans le cadre d'une prise en charge planifiée.

D'autre part, si on s'intéresse à la correction des désordres biologiques secondaires à l'IRC:

• parmi les patients ayant à l'inclusion des valeurs anormales de calcémie, phosphorémie ou parathormone, respectivement 58.7%, 60.7% et 29.9% atteignent les valeurs cibles à 24 mois.

• concernant l'anémie (cible d'hémoglobine ≥ à 11 g/dl), 89% des patients ont une hémoglobine supérieure à 11 g/dl à l'inclusion et 92.1% à 24 mois.

4-Au cours de la prise en charge dans le réseau, on constate une amélioration du contrôle de la pression artérielle ainsi qu'une amélioration de la correction des désordres métaboliques secondaires à l'insuffisance rénale chronique.