Background and Objectives Quality of care has three dimensions: efficacy (E), safety or management of care-related risks (S), and access to best care (A). These three dimensions are rarely taken into account simultaneously in quality initiatives. Clinical practice guidelines focus on efficacy (E), practice assessment in hospitals focuses on safety (S), and the issue of access (A) is seldom addressed. Until now, quality of care assessment/improvement has often been restricted to patient safety in hospitals with quality programmes centred on risk (S). Less account has been taken of the benefit/risk balance, and the general level of the care delivered to the population (A) has generally been ignored. Such programmes are not very likely to have a positive clinical impact. The objective of HAS was to develop an approach that covers all three quality dimensions (ESA). The approach is based on the selection of high-priority areas in which health professionals participate in improving the E-S of care delivered and ensure that all patients access best care (A).

Program HAS has developed Pilot Programmes based on a participative approach involving all stakeholders (health professionals, patients, and health authorities). The programmes address all the aspects of a disease or clinical situation, ie patient management throughout all care sectors whether in an ambulatory or hospital setting. The programmes take place over several years and consist of (1) setting up an exchange platform or a cooperative group, (2) sharing priorities and developing tools for problem solving, (3) the implementation of the programme by health professionals, (4) measuring its impact using clinical practice and clinical impact indicators. Ongoing programmes address four topics: myocardial infarction, stroke, prostate cancer and prescriptions in the elderly (in particular of neuroleptics in patients with Alzheimer's disease).

Results in Terms of Clinical Impact So far improvements have been recorded for the following indicators:

1. Myocardial infarction: access to appropriate care by calling the emergency medical services straightaway (A), rate of and time to coronary reperfusion (E), appropriate medication

2. Stroke: access to neurovascular expertise (A), thrombolysis rate (E), rate of aspiration pneumonia (S)

3. Prostate cancer: selection of candidates for surgery (A), negative surgical margins (E), urinary continence at 1 year (S)

4. Alzheimer's disease: detection of neuroleptic-related iatrogenic risk (S), better care for behaviour disorders (E) by the use of new techniques (A), keeping iatrogenic risk under control by reviewing prescriptions.

Discussion This global approach to quality brings together quality approaches and expertise in Efficiency, Safety and Access. For each chosen topic, priorities are established, assessment and improvement tools are developed, and experience is shared by the use of common indicators. Early results, including results for clinical impact, are positive and encourage continued stakeholder commitment to integrated programmes relating to high-priority topics.

Contexte et Objectifs La qualité des soins délivrés au patient inclut 3 dimensions:l'efficacité (E) (bénéfice), la sécurité (S) (gestion des risques liés aux soins), et l'accès aux meilleurs soins (A).

Or ces 3 dimensions sont rarement prises en compte simultanément dans les démarches d'analyse et d'amélioration des pratiques cliniques:les recommandations professionnelles sont traditionnellement centrées sur l'efficacité (E) des soins; les mesures des pratiques se focalisent sur la sécurité (S) des soins dans les établissements; l'accès aux soins est rarement abordé. Cet état de fait conduit à une mesure de la qualité trop souvent réduite à la sécurité des soins hospitaliers, conduisant à des programmes « qualité » centrés sur le risque, prenant peu en compte la notion de bénéfice/risque, et ignorant le niveau général des soins de santé délivrés à la population. De tels programmes rendent peu probable l'obtention d'un résultat en termes d'impact clinique.

La HAS s'est fixé pour objectif de développer une méthode permettant d'intégrer ces 3 dimensions. L'approche par thème prioritaire de santé permet aux professionnels de santé d’être acteurs de l'amélioration de l'efficacité (E) et de la sécurité (S) des soins prodigués, tout en demeurant attentifs à assurer à l'ensemble des patients l'accès (A) au meilleur parcours de soins.

Programme La HAS a développé des programmes pilotes fondés sur une approche participative avec l'ensemble des acteurs de la problématique, en tout premier lieu tous les professionnels de santé concernés, les patients et les autres institutions en santé. Ces démarches novatrices prennent en compte de façon globale une pathologie ou une situation clinique, comprenant les étapes successives de prise en charge dans tous les secteurs des soins, ambulatoires et hospitaliers. Ces programmes sont conduits de façon pluriannuelle:(1) mise en place d'une plateforme d’échanges/groupe de coopération;(2) partage des priorités et production des outils nécessaires à la résolution des problèmes cliniques; (3) mise en œuvre de programmes par les professionnels;(4) mesures d'impact, en particulier au travers d'indicateurs de pratique et d'impact cliniques. Sont en cours des programmes intégrés sur les thèmes de l'infarctus du myocarde, de l'accident vasculaire cérébral, du cancer de la prostate et de la prescription chez le sujet âgé en particulier des neuroleptiques chez le patient Alzheimer. Ces programmes centrés sur le patient suivent la qualité globale de la prise en charge.

Résultats en terme d'impact clinique Les premiers résultats cliniques montrent (i) pour l'infarctus, amélioration de l'accès à la filière d'urgence par le SAMU (A), des taux et délais de reperfusion coronaire (E) et du taux de traitement médicamenteux approprié (S) (ii) pour l'accident vasculaire, augmentation de l'accès à l'expertise neurovasculaire (A), du taux de thrombolyse (E), baisse du taux de pneumopathie d'inhalation (S) (iii) pour le cancer de la prostate, meilleure sélection des patients éligibles à la chirurgie (A), augmentation des marges d'exérèse négatives (E), des taux de continence urinaire à 1 an (S) (iv) pour les malades d'Alzheimer, meilleur repérage du risque iatrogénique lié aux neuroleptiques (S), optimisation de la prise en charge des troubles du comportement (E) par de nouvelles techniques de soins (A), maitrise du risque iatrogénique par révision de l'ordonnance (S).

Discussion La méthode ESA-Qualité développée dans ces programmes concilie les approches et expertises Efficacité, Sécurité et Accès. Cette méthode permet pour chaque thème d'identifier les priorités, de produire des outils d'amélioration et d’évaluation, enfin de partager les résultats des mises en œuvre au moyen d'indicateurs consensuels. Les premiers résultats sont positifs, y compris en termes d'impact clinique. Ils consacrent et renforcent l'engagement des acteurs sur des programmes intégrés centrés sur les patients et des problèmes de santé prioritaires.