Background Patient-centered medical home represents the ideal setting for comprehensive care by a multidisciplinary team, in particular for chronic diseases. Bletterans' patient-centered medical home with its 23 private practice health care providers (eight general practitioners (GPs), five nurses, four physiotherapists, one speech therapist, three pedicures, one dietitian and one psychologist) integrated in 2008 a nurse-led therapeutic education program, with the financial support of a regional public organisation. This nurse had also a classical nursing activity in Bletterans' patient-centered medical home. She had a specific training. Therapeutic education program was dedicated to patients with diabetes, asthma, vitamine K antagonist or cardiovascular risk factors. The training sessions took place in the patient-centered medical home, and the nurse worked closely with GPs. She had access, with patient's consent, to electronic health record in which she included training session report.

Objectives To assess diabetes education program impact on clinical outcomes of type 2 diabetic patients who participated at least six training sessions, and patient satisfaction.

Intervention Diabetes education program contain was elaborated and set up by training nurse. Patients were addressed by GP to training nurse. There were average 5 one hour sessions every 2 weeks and another one 3 to 6 months later. Patient could ask for another one if he wanted. On the first session, the program was explained to patient, in the presence of a GP as much as possible, and 'patient's knowledge assessment was done. Five topics were treated (one by session): diet counselling, learning of blood glucose self-monitoring instruments, therapeutics and hypoglycemia, annual follow up with regard to complications, and comprehensive foot examination). Every session began with a synthesis of the previous one and estimated fixed objectives achievement or not. At the end of session, a synthesis was done and new objectives are negotiated.

Results 52 diabetic patients were included in this program from January 2008 to November 2009, 44 had at least six sessions; 9 were still in the program and were not included. In November 2009, the 44 patients did not participate any more in session for at least 3 months. Data studied were: HbA1c, weight, LDL-C, TG and oral antidiabetic drugs and/or insulin. The 44 patients studied were 63.8±8.3 years, 71% (25/35) had diabetes for no more 5 years. Between T0 (beginning of the diabetes education program for each patient) and T1 (November 2009), mean BMI decreased from 30.5±4.4 kg/m² to 28.4±4.4 kg/m² (p<0.001) (38/44 patients studied) and mean lost of weight was−5.9±6.2 kg (p<0.001). 15% patients had T0 HbA1c≤6.5% and 45% at T1; 30% had T0 HbA1c≤7% and 75% at T1; 23% had T0 HbA1c>8% and only 1% at T1 (1/40). LDL-C significantly decreased from 1.45±0.63 g/l to 1.02±0.37 g/l (p<0.001) and triglycerides from 1.72±0.85 g/l to 1.29±0.42 g/l (p<0.01). Oral antidiabetic drugs did not increase but tend to decrease (3/34 patients), and were even stopped in four patients, thus 7/34 patients had no more drugs in November 2009. A questionnaire related to quality of life and patient satisfaction is under analysis.

Discussion Results show a significant improvement of clinical outcomes after the end of diabetes education program. Besides, GP noted an improvement of therapeutic observance and a stronger implication of the patients in the self-management of their disease. The professional team estimates that success factors are setting up this education program in individual session and on the usual primary place of care of patients by professionals which were familiar to them. Another important point is that education program was integral part of the comprehensive care offered by patient-centered medical home's multidisciplinary team. Limits are computerised medical record system which, at the time of this study, did not allow systematic data collection. Improvement of this one allows henceforth a systematic analysis of indicators defined by health professionals, and then a more regular feedback of patients outcomes to the multidisciplinary team.

Conclusion A diabetes education program, in a patient-centered medical home and as integral part of comprehensive care offered by the multidisciplinary team, improves significantly patient outcomes and self-management of their disease.

Contexte La maison de santé de soins primaires représente un cadre idéal pour l'interdisciplinarité, en particulier pour la prise en charge des maladies chroniques. Les 23 PS libéraux de la MSP de Bletterans: 8 médecins généralistes, 5 infirmières, 4 kinésithérapeutes, 1 orthophoniste, 3 pédicures podologues, 1 diététicienne et 1 psychologue clinicienne ont intégré dans le fonctionnement de la MSP, en 2008, un programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP), dans le cadre d'un programme expérimental financé par la MRS de Franche Comté. Cette expérimentation a consisté à mutualiser sur 5 MSP un poste salarié d'infirmière en ETP mis à la disposition de chaque MSP un jour par semaine. L'infirmière qui intervenait sur la MSP de Bletterans était une des infirmières libérales de l’équipe, titulaire d'un DU en ETP. Les séances d’éducation étaient destinées aux patients de la MSP: diabétiques, asthmatiques, sous AVK et ceux avec des FRCV. Les séances se déroulaient dans la MSP et la prise en charge de l'infirmière éducatrice était intriquée et collaborative avec les médecins; elle disposait, avec l'accord du patient, d'un accès au dossier médical, et ses comptes rendus d’éducation étaient consignés dans ce dossier médical.

L'objectif de cette étude était d’évaluer 2 ans après sa mise en œuvre, d'une part, l'impact de l’éducation thérapeutique sur les résultats de soins de l'ensemble des patients diabétiques de type II ayant eu au moins 6 séances d'ETP et, d'autre part, le point de vue des patients.

Le programme d’éducation thérapeutique élaboré et mis en place par l'infirmière d'ETP prend en charge les patients à la demande des MG. Le programme consiste en moyenne à 5 séances d’1h toutes les deux semaines, avec une séance supplémentaire dite de consolidation, 3 à 6 mois plus tard. Le patient peut demander à être revu s'il en exprime le besoin.

La 1re séance dite de présentation permet d'expliquer la prise en charge, de faire un bilan partagé en collaboration avec le patient (diagnostic éducatif), elle incluait si possible la présence du médecin traitant dans sa première partie. Au cours des séances, 5 thèmes seront abordés (conseils diététiques, apprentissage du lecteur glycémique, traitements et hypoglycémies, suivi annuel en regard des complications, et examen des pieds).

Selon le rythme des objectifs fixés avec le patient, une séance par thème est programmée. Chaque séance commence par une synthèse de la précédente et évalue l'atteinte ou non des objectifs fixés. En fin de séance, une synthèse est faite et de nouveaux objectifs négociés.

Résultats Au total, entre janv.2008 et nov.2009, 52 patients diabétiques ont bénéficiés de l'ETP,

44 patients ont bénéficié de 6 séances au moins, 9 sont en cours de processus et n'ont donc pas été inclus dans cette étude. Les 44 patients ne participaient plus à aucune séance depuis au moins 3 mois en nov. 2009. Les données analysées ont été: HbA1c, poids, LDL-C, TG et antidiabétique oraux et/ou insuline. L'analyse porte sur 44 patients qui avaient en moyenne 63,8 ± 8,3 ans, avec un diabète de moins de 5 ans pour 71% (25/35) d'entre eux. Entre T0 (date à laquelle a débuté l'ETP pour chaque patient) et T1 (novembre 2009), l'IMC moyenne est passée, pour 38 des 44 patients, de 30,5 ± 4,4 kg.m-² à 28,4 ± 4,4 kg.m-² (p < 0,001) avec une perte moyenne de poids de - 5,9 ± 6,2 kg (p < 0,001).

Pour l'HbA1c, 15% des patients avaient une HbA1c ≤ 6,5% à T0, et 45% à T1; 30% avaient une HbA1c ≤ 7% à T0, et 75% à T1; 23% étaient au-delà de 8% à T0, seulement 1% (1/40) à T1. Le LDLC a significativement diminué de 1,45 ± 0,63 g/L à 1,02 ± 0,37 g/L (p < 0,001). Idem pour les triglycérides qui sont passés de 1,72 ± 0,85 g/L à 1,29 ± 0,42 g/L (p < 0,01). En outre, il n'y a pas eu d'augmentation du traitement mais plutôt une diminution des doses (3/34 patients), voire un arrêt de traitement (4), et au total 7 patients sur 34 n'avaient pas de traitement en nov. 2009.

Un questionnaire patient sur cette ETP tant pour évaluer leur qualité de vie que les stratégies d’éducation utilisées est en cours d'analyse.

Discussion Les résultats montrent une amélioration des résultats de soins significative. Par ailleurs, les médecins ont noté une amélioration de l'observance et une plus forte implication des patients dans la prise en charge de leur maladie. Pour l’équipe, les facteurs de réussite résideraient dans la réalisation de cette ETP en individuel, sur le lieu de soins primaires habituel du patient, par des PS qui lui étaient familiers et qui était partie intégrante de la prise en charge globale par la MSP. Les limites sont l'outil d'information qui n'autorisait pas un recueil systématique des données cliniques et biologiques. Une amélioration de celui-ci permet désormais une analyse systématique des indicateurs retenus par les professionnels de santé sur une pathologie donnée, ce qui va nous permettre un suivi et un feed back plus régulier de l'impact des prises en charge protocolées pluridisciplinaires.

Conclusion L'ETP réalisée en soins primaires et faisant partie intégrante de la prise en charge médicale apporte une réelle amélioration clinique et biologique avec une participation active du patient dans sa maladie. On note aussi l'intérêt du recueil systématique pour montrer les résultats objectifs des prises en charge aux PS impliqués et aux patients, permettant d'augmenter leur motivation.