Background The monitoring of a sentinel monthly indicator ‘number of endophthalmitis post cataract surgery on total operations for cataract’ alerted the surgical and hygiene teams on the possible degradation of practical care: the usual rate of 0.2% became 0.9%: seven new cases in 5 months, becoming higher than the data from the literature (0.1 to 0.2%). This finding was part of a double context of surgery activity transfer in a new place and a significant increase in activity of Ophthalmology: 401 procedures in 2007 versus 801 in 2008. The objective of both teams was then to identify if new organisations and practices could reduce the occurrence of this type of infection.

Program To reduce the occurrence of post-cataract endophthalmitis, objectified by reducing the infection rate for 100 procedures. After each new case, the hygiene team has coordinated a multi professionnal meeting including all stakeholders supporting the patient: Surgeons, the operating room nurse chief, hospital nurses, anaesthesiologists, manager, pharmacist in charge with sterilisation, biologist, biomedical engineering and technical services.

At each meeting, the entire patient journey, from his pre-operative consultation, his surgeon sector arrival, his operating room stay, his surgeon sector return, until his home return was analysed by the ‘5M’ or Ishikawa method with dysfunctions search at every step. For each identified failure, corrective actions have been consensually proposed and then consensually implemented, such as:

For each identified failure, corrective actions have been consensually proposed and then consensually implemented, such as:

• Equipment: buying single-use devices,

• Patient: improving the patient participation through information booklets on the preoperative shower and eye drops instillation art at home

• Environment: change air filter in the surgical room after a leak diagnosis

• Method: organisation of a pre operative nurse consultation dedicated to patient information, developing protocols for preparing the operative field, cleaning of the operating room and reusable instruments (microscope, slit lamp…), clarifying the circuit and behaviour of the professionals (changing surgical mask for the entire operating team between two interventions), prescriptions for home care for patients without autonomy.

• Manpower: formation of a dedicated staff to educate patients, manage and sterilise ophthalmic equipment.

Results Establishing coordinated and concerted set of measures concerning the possible causes of these infections has helped to reduce the frequency of occurrence: one endophthalmitis since the last 12 months following the last analysis (for a stable activity).

Discussion This work highlights the need to follow clinical indicators, although we need downturn although we can not say with certainty the relationship between the variation in time and the implementation of actions: Track reliable indicator as the method of ‘statistical process control’ could afford to sharpen the relationship between improvement rate and restructuring undertaken: it requires to introduce discipline into the evaluation of professional practice as well as required in clinical research, through the methodologists helps.

To conclude, this program highlights the value of combining methods of assessment practices such as monitoring indicators and methodical research of causes described by J Reason, at all stages of patient journey, involving all stakeholders. It strengthened the relationship of trust and transparency among stakeholders.

It can serve as an example to encourage other surgical teams to report and analyse their surgical site infections.

Contexte La surveillance d'un indicateur sentinelle mensuel ‘nombre d'endophtalmie post chirurgie de la cataracte sur total d'interventions pour cataracte’ a alerté les équipes de chirurgie et d'hygiène sur la possible dégradation des pratiques de prise en charge: le taux habituel est passé de 0.2% à 0.9%: 7 nouveaux cas en 5 mois, devenant supérieur aux données de la littérature (0.1 à 0.2%). Ce constat s'inscrivait dans un double contexte de transfert de l'activité opératoire dans de nouveaux locaux et d'une importante augmentation de l'activité d'ophtalmologie: 401 interventions en 2007 versus 801 en 2008. L'objectif des deux équipes était alors d'identifier si de nouvelles pratiques et organisations pouvaient réduire la survenue de ce type d'infection.

Programme Réduire la survenue d'endophtalmie post cataracte, objectivable par la réduction du taux d'infection pour 100 interventions. Après chaque nouveau cas, l'équipe d'hygiène a coordonné une réunion pluriprofessionnelle comprenant tous les acteurs de la prise en charge du patient: chirurgiens, cadre du bloc opératoire, infirmières d'hospitalisation, anesthésistes, représentant de la direction, pharmacien en charge de la stérilisation, biologiste, ingénieurs biomédical et des services techniques.

A chaque réunion, l'ensemble du parcours du patient, depuis sa consultation pré opératoire, son arrivée dans le service de chirurgie ambulatoire, son passage au bloc opératoire, son retour dans le service, jusqu'à son retour à domicile était analysé par la méthode des ‘5M’ avec recherche de dysfonctionnements à chaque niveau. Pour chaque dysfonctionnement identifié, des actions correctives ont été proposées consensuellement puis mises en œuvre de façon concertée, telles que:

• Matériel: achat d'instruments à usage unique,

• Matière (patient): amélioration de sa participation via des plaquettes d'information sur la douche préopératoire et la technique d'instillation des collyres à domicile,

• Milieu: changement de filtre à air en salle d'intervention après diagnostic d'une fuite,

• Méthode: organisation d'une consultation infirmière pré opératoire dédiée à l'information du patient, protocolisation de la préparation du champ opératoire, de l'entretien des salles d'intervention et des instruments réutilisables (microscope, lampe à fente…), des circuit et comportement des professionnels au bloc (changement de masque chirurgical pour toute l'équipe opératoire entre deux interventions), prescription de soins à domicile pour les patients peu autonomes …

• Main d'œuvre: formation d'un personnel dédié pour informer les patients, gérer et stériliser le matériel d'ophtalmologie

Résultats La mise en place coordonnée et concertée de l'ensemble des mesures portant sur les possibles causes profondes de ces infections a permis d'en réduire la fréquence de survenue: 1 endophtalmie en 12 mois depuis la dernière analyse (activité stable).

Discussion ce travail met en évidence l'intérêt de suivre des indicateurs cliniques, malgré le peu de recul et quand bien même on ne peut affirmer avec certitude le lien entre la variation temporelle du taux et la mise en œuvre des actions: fiabiliser le suivi d'indicateur selon la méthode de “maîtrise statistique des processus” permettrait d'affiner la relation entre l'amélioration du taux et les réorganisations engagées: cela demande d'introduire dans l'évaluation des pratiques professionnelles la rigueur exigée en recherche clinique, via l'aide de méthodologistes.

En conclusion ce programme témoigne de l'intérêt de combiner des méthodes d'évaluation des pratiques telles que le suivi d'indicateurs et la recherche méthodique des causes profondes décrites par J Reason, à toutes les étapes du parcours du patient, rassemblant tous les acteurs. Il a renforcé la relation de confiance et de transparence entre les acteurs. Il peut servir d'exemple pour inciter d'autres équipes chirurgicales à signaler et analyser leurs infections de site opératoire.