Background The French Interministerial Mission on Poverty and Social Exclusion reports the highest prevalence of these problems in the north of the Paris Ile-de-France region. This region also suffers from a shortage of specialised doctors, thus hampering access to healthcare, and between 1998 and 2003 healthcare coverage in early pregnancy decreased. One major repercussion of this social deprivation and its consequences was an increased incidence of perinatal illness and pregnancy-related complications; the premature birth rate was four times that in the general population.

The Bichat Claude Bernard Hospital is at the heart of this underprivileged area and, in 2001, of women who gave birth in our maternity unit 50% had been seen by a social worker, 22% were not covered by national insurance, 24.6% had no residency permit, and 6% were hosted by social services (SAMU Social). In the absence of healthcare coverage, the risk of inadequate prenatal care increased between 4- and 40-fold. Many consultations and examinations were not done for financial reasons or because of social exclusion, prenatal care began later, and first-trimester ultrasonography, which impacts greatly on prenatal care, was often not done or done too late to be useful.

Programme and objectives To promote early access to prenatal care, in particular first-trimester ultrasonography, a public hospital-private practice network of healthcare was set up in the geographical area surrounding the Bichat Claude Bernard Hospital. This network includes hospital professionals, doctors in private practice, gynaecologists, ultrasonographers, general practitioners, midwives in private practice, and private clinical laboratories. The purpose of the network is to encourage communication between public and private healthcare professionals so as to expedite urgent appointments and patient transfer to public hospitals or private practice. The network also organises professional training courses which all members are obliged to take.

Two criteria are used to assess the impact of this network: (1) access to first-trimester ultrasonography, and (2) the quality of this examination, evaluated using a nuchal translucency image-scoring method.

Impact on access to quality prenatal care Access to first-trimester ultrasonography increased significantly over a three-year period, from 55.8% in the year prior to network set-up, 65.9% in the year of set-up, and 71.9% the following year (p<0.05). The quality of nuchal translucency measurements also improved significantly over this period: scores of 3.3/9, 4.7/9, and 5.2/9, respectively. To our knowledge, no other change in practice over this period can account for this improvement.

Discussion The setting up of a public-private healthcare network in a socially disadvantaged area characterised by a high birth rate and a lack of gynaecologists increased timely access to and quality of first-trimester ultrasonography and inclusion in the prenatal care system.

Contexte et objectifs Selon le rapport de la Mission Interministérielle sur la Pauvreté et l'Exclusion Sociale, les zones de plus forte prévalence de la pauvreté et de l'exclusion sociale au nord de Paris et de l'Ile-de-France. Cette zone est également caractérisée par sous effectif en médecins spécialistes, contribuant à rendre l'accès au soin difficile. Entre 1998 et 2003, la fréquence de l'absence de couverture sociale en début de grossesse a augmenté. Une répercussion majeure de la précarité est une augmentation de l'incidence des pathologies maternelles et périnatales. Il a été notamment montré que le taux de prématurité était 4 fois supérieurs à celui de la population générale.

La maternité du groupe hospitalier Bichat Claude Bernard est au cœur de la zone décrite et en 2001, 50% des femmes accouchées ont été vues par une assistante sociale, 22% étaient non assurées sociales, 24.6% étaient en situation irrégulière et 6% ont été accueillies par le SAMU social. La précarité est responsable d'une insuffisance de suivie de grossesse. En l'absence de couverture sociale, le risque de mauvais suivi est multiplié par un facteur 4 à 40. La fréquence des consultations ou d'examens non faits pour raisons financières ou exclusion sociale y est très important et on a pu constater que les grossesses étaient suivie plus tardivement et que l’échographie du premier trimestre était souvent non faite ou réalisée trop tard pour être valide. On sait pourtant l'impact de ce premier examen sur le suivi de la grossesse.

L'objectif du programme décrit était de favoriser l'accès au soin prénatal et d'améliorer la qualité de celui-ci.

Description du programme Afin de favoriser l'accès précoce au suivi prénatal, en particulier à l’échographie du premier trimestre, un réseau de soin ville hôpital a été mis en place dans la zone géographique entourant la maternité de l'hôpital Bichat. Ce réseau intègre outre les professionnels hospitaliers, des médecins de ville, gynécologues, échographistes et généralistes, ainsi que des sages femmes libérales et des laboratoires biologiques privés. Ce réseau est conçu pour favoriser la communication entre hospitaliers et libéraux et faciliter les prises de rendez vous urgents et les transferts de patientes vers l'hôpital ou la ville. Il organise de plus un système de formation continu auquel est tenu de participer tout professionnel adhérent.

Deux critères ont été retenus pour évaluer l'impact de ce réseau: (1) l'accès à l’échographie du premier trimestre, (2) la qualité de celle-ci, évaluée à partir du score de Herman, validé pour apprécier la qualité de mesure de la clarté nucale.

Résultats en termes d'impact sur l'accès au soin prénatal et la qualité du soin Le taux d'accès à l’échographie du premier trimestre a été étudiée sur trois périodes de un an chacune; l'année qui a précédée la mise en place du réseau, l'année de la mise en place et un an après. On observe une évolution significative: Le taux de réalisation de cet examen est passé de 55.8% à 65.9% puis à 71.9% (p<0.05). Le score de Herman des mesures a lui aussi connu une évolution significative entre ces trois périodes, de 3.3/9 sur la première période, on est passé à 4.7, puis à 5.2.

Aucune autre évolution des pratiques sur cette période n'est à notre connaissance susceptible d'expliquer cette évolution.

Discussion La mise en place d'un réseau de soin ville hôpital dans une zone géographique caractérisée par une forte prévalence de précarité sociale, un fort taux de natalité et un effectif en gynécologues spécialistes insuffisant a permis d'améliorer l'accès précoce à l’échographie du premier trimestre, la qualité de cet examen et l'entré dans une filière de suivie prénatal.