Abstract

To improve the care in the acute phase of stroke of the patients of 75 years old and older, several organisational experiences are going to be developed in France in 2010 between geriatric medical wards (GMW) and neurovascular units (NVU). Three experiences are described which will have for objectives to follow some quality markers of the care to make sure some efficiency of the proposed organisations and to have the means to improve the quality.

In Paris (Pitié Salpêtrière hospital, AP-HP) as in Reims, 4 beds of the service of GMW are dedicated to the care of stroke in patients of 75 years and older in association with the NVU. In Paris, two units are in different department and MGW collaborates with the NVU on the procedures of monitoring of the patients, the modalities of investigations, the therapeutic decisions. Only the patients not concerned by a thrombolysis are accepted in the MGW and the majority of these patients arise from the emergency unit. The MGW can be also brought to take in care the patients of 75 and more years old initially hospitalised in the NVU and presenting diagnostic and\or therapeutic problems other than neurological. In Reims, the activity is made in association with the NVU within department of Neurology and Geriatrics. Four beds are identified as integral part of the NVU, however they are completely under the responsibility of the physicians Geriatrician. It allows an additional care in particular for the elderly subjects with multiple pathologies from what the stroke destabilises comorbidities.

In Lyon, a neurovascular and geriatric unit proposes since 2003 the following care and the rehabilitation to the elderlies having presented a stroke. A multidisciplinary team assures care of specialised neuro-reeducation associated with a global coverage (care) of the comorbidity and polypathologies characteristics of the elderly subject. A project of NVU of the elderly, mixed associating beds of short stay and rehabilitation, is in process of finalisation. Narrow links are saved with the emergency unit of the teaching hospital of Lyon and the adult NVU.

The follow-up of quality will be made by comparing the patients who will have been hospitalised in MGW versus the NVU by matching them on age, gender), initial NIHSS, the type and the size of the stroke. The markers which will be followed:

• Rate on returning to place of residence and rate of deaths,

• Rate of handicap (score of Rankin in 6 months)

• Rate of bedsores and bronchopneumonia acquired during the hospitalisation, the naso-gastric and\or urinary rate of probe or gastrostomy at the exit

• Rate of co-morbidity (score CIRS)

• Rate of etiologic diagnosis clarified at the exit

• Rate of actual consultation (in geriatrics or in neurology) in an interval from 6 to 12 months

Besides this comparison, will be also studied, for the hospitalised patients in MGW during this period, the cases where the diagnosis of stroke was not initially suspected. In these cases, the motive for admittance will be clarified.

The preliminary results of these studies will be reported and discussed.

Afin d'améliorer la prise en charge des AVC des patients âgés de 75 ans et plus à la phase aiguë, plusieurs expériences organisationnelles vont être développées en France en 2010 entre des services de médecine gériatrique (MG) et des unités de neuro-vasculaires (UNV). Trois expériences sont décrites qui auront pour objectifs de suivre quelques marqueurs de qualité de la prise en charge pour s'assurer de l'efficacité des organisations proposées et pour avoir les moyens d'améliorer la qualité.

A Paris (groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, AP-HP) comme à Reims, 4 lits du service de MG sont dédiés à la prise en charge des AVC chez les patients de 75 ans et plus. Dans les 2 cas, cela se fait en collaboration avec l'UNV. A Paris, les 2 services sont dans des pôles différents et la collabration avec l'UNV porte sur les procédures de surveillance des patients, les modalités d'investigations, les décisions thérapeutiques. Ne sont acceptés dans le service de MG que les patients ne relevant pas d'une thrombolyse et la majorité des patients est issue du SAU. Le service de MG peut également être amené à prendre en charge des patients de 75 ans et plus initialement hospitalisés à l'UNV et présentant des problématiques médicales non neurologiques diagnostiques et/ou thérapeutiques. A Reims, l'activité se fait en collaboration avec l'UNV au sein du Pole de Neurologie Gériatrie. Les 4 lits sont identifiés comme partie intégrante de l'UNV, cependant ils sont entièrement sous la responsabilité des médecins Gériatre. Cela permet une prise en charge complémentaire notamment pour les sujets âgés polypathologiques dont l'AVC vient déséquilibrer un certain nombre de comorbidités sous jacente.

A Lyon, une unité neurovasculaire gériatrique propose depuis 2003 des soins de suite et réadaptation aux personnes âgées ayant présenté un AVC. Une équipe pluridisciplinaire assure des soins de neuro-rééducation spécialisée associés à une prise en charge globale des comorbidités et polypathologies caractéristiques du sujet âgé. Un projet d'UNV de la personne âgée, mixte associant des lits de court séjour et de SSR, est en voie de finalisation. Des liens étroits sont ménagés avec les services d'urgence du CHU de Lyon et l'UNV adulte.

Le travail de suivi de qualité se fera en comparant les patients qui auront été hospitalisés en MG versus l'UNV en les appariant sur l'âge, le sexe, le NIHSS initial, le type et la taille des l'AVC. Les marqueurs qui seront suivis seront:

• taux de retour à domicile et taux de décès,

• taux de handicap (score de Rankin à 6 mois)

• taux d'escarres et de broncho-pneumonie acquis durant l'hospitalisation, taux de sonde urinaire et/ou naso-gastriques ou de gastrostomie à la sortie

• taux de co-morbidité (score CIRS)

• taux de diagnostic étiologique précisé à la sortie

• taux de consultation effective (en gériatrie ou en neurologie) dans un intervalle de 6 à 12 mois

Outre cette comparaison, seront également étudiés, pour les patients hospitalisés en MG durant cette période, les cas où le diagnostic d'AVC n'était pas initialement suspecté. Dans ces cas, le motif d'admission sera précisé.

Les résultats préliminaires de ces travaux seront présentés et discutés.