Context, Target and Methods According to the study, general practitioners (GPs) are the main providers of care for 82% of French patients with type 2 diabetes and, despite progresses, significant gaps remain in the management of diabetes in comparison to French guidelines. The goal of this program is to improve medical practices for the management of type 2 diabetes in primary care, performing clinical audit in the context of diabetes networks. Two collections of data were carried out a year apart for 10 patients consulting in consecutive order. Management and outcomes of three major risks were assessed: hyperglycaemia, cardiovascular and foot lesions. In the interval of the two collections, GPs were invited to compare their results with guidelines and results from others participants and to select measures for improvement. Statistics were performed with SPSS 10.0, using Khi-2 for qualitative variables and T-test for quantitative variable.

Results 621 Physicians entered the program in 13 diabetes networks. Present results are presented for 220 GPs who evaluated the management of 2791 patients in collection 1 (C1) and of 2268 patients in collection 2 (C2). Mean age of the patients was 64.5±11.2 years in C1 and 65.3±10.9 years in C2 (p=0.01). Prevalence of male sex was 44.7% in C1 and 45.8% in C2 (NS). Duration of diabetes was 9.3±7.5 years in C1 and 9.2±7.6 years in C2 (NS). 21% of the patients were treated with insulin in both collections, 76.4% were treated by a blood pressure lowering agent in C1 and 79% in C2 (p<0.2), 55.3% were treated with a statin in C1 and 58.9% in C2 (p=0.01). 25% of patients in C1 et 27% in C2 had at least one cardiovascular complication (p=0.04). At least one HbA1c during past year was recorded for 98.6% of patients and the measure of three HbA1c was recorded for 66.6% of patients in C1 and for 67.3% of patients in C2 (NS). Foot risk was assessed for 95% of patients (NS). Improvements were obtained in the measurements of BMI (92.5% in C1 vs 94% in C2, p=0.01), of microalbuminuria (74% in C1 vs 77% in C2, p=0.01), of serum creatinin (89% in C1 vs 92% in C2, p<0.01) and of blood lipids (89% in C1 vs 93% in C2, p<0.001). Blood glucose, blood pressure and lipids controls were improved: 52% of patients had HbA1c <7% in C1 vs 58% in C2 (p<0.01), 50% had BP <130/80 mm Hg in C1 vs 56% in C2 (p<0.01), 40.7% had LDL <1g/l in C1 vs 43.9% in C2 (p=0.02). Mean HbA1c decreased from 7.1±1.2% in C1 to 6.9±1.1% in C2 (p<0.01). Reference to diabetologists when HbA1c was >8% was 40.7% in C1 vs 45% in C2 (p=0.25). Prescription of statins to patients with high cardiovascular risk was 70.5% in C1 vs 72% in C2 (NS). Reference to dietician when BMI was >30 was 40.3% in C1 vs 42.6% in C2, (NS). Reference to cardiologists and prescription of aspirin or clopidogrel when patients had a cardiovascular complication were respectively of 82% and 78% in both collections. Reference of patients with high foot risk to podiatrists was 52% in both collections.

Discussion One possible bias is that patients were not the same in both collections; another limitation is that this program has been performed by highly motivated physicians, with good quality of practice at baseline. Improvements were obtained in intermediate patient outcomes. Levels of targeted interventions linked to patient's risks were already high at baseline, and did not significantly improve. It suggests that clinical audit is a simple and feasible method to obtain improvements in the management of diabetes patients. However, more complex approaches may be necessary to gain further improvements and to reduce complications.

Contexte, objectifs et méthodes Selon ENTRED, 82% des diabétiques de type 2 français sont suivis par un médecin généraliste. Malgré des progrès des écarts aux recommandations persistent. L'objectif de ce programme est d'améliorer les pratiques médicales en soins primaires, au moyen de la méthode d'audit. Deux recueils de données ont été réalisés à un an d'intervalle pour 10 patients vus dans l'ordre consécutif des consultations. La prise en charge et les résultats de 3 risques principaux ont été évalués:hyperglycémie, cardiovasculaire, risque de lésions de pieds. Entre les 2 recueils, les médecins étaient invités à comparer leurs résultats avec les recommandations et avec les résultats des autres médecins et à choisir des mesures d'amélioration. L'analyse statistique a été réalisée avec SPSS 16.0, avec le Khi-2 pour les variables qualitatives et le test T pour les variables quantitatives.

Résultats 621 médecins ont participé dans 13 réseaux diabète. Les résultats sont présentés pour 220 médecins généralistes qui ont évalué la prise de 2791 patients dans le premier recueil (R1) et de 2268 patients dans le second recueil (R2). L’âge moyen des patients était de 64,5±11.2 ans dans R1 et de 65,3 ±10.9 ans dans R2 (p=0.01), avec une prévalence du sexe masculin de 44,7% dans R1 et de 45,8% dans R2 (NS) et une durée du diabète de 9,3± 7.5 ans dans R1 et de 9,2 ± 7.6 ans dans R2 (NS). 21% patients étaient traités par insuline dans les 2 recueils, 76,4% étaient traités par un anti-hypertenseur dans R1 vs 79% dans R2 (P<0.02) et 55,3% étaieint traités par statine dans R1 vs 58.9% dans R2 (p=0.01). 25% des patients dans R1 et 27% dans R2 avaient au moins une complication cardiovasculaire(p=0.04). Au moins une HbA1c avait été dosée depuis un an pour 98.6% des patients, et 3 HbA1c pour 66.6% des patients dans R1 et pour 67.3% dans R2 (NS). Le risque de lésions des pieds a été évalué pour 95% des patients (NS). Des améliorations ont été obtenues pour le calcul de l'IMC (R1 92,5% vs R2 94%, p=0.01), le dosage de la microalbuminurie (R1 74% vs R2 77%, p=0.01), de la créatinine (R1 89% vs R2 92%, p<0.01) et du bilan lipidique (R1 89% vs R2 93%, p<0.001). Les contrôles métaboliques et de la PA ont été améliorés:HbA1c <7% pour 52% R1 vs 58% R2 (p<0.01), PA =<130/80 mmHg pour 50% R1 vs 56% R2 (p<0.01), LDL <1g/l pour 40,7% R1 vs 43.9% R2 (p=0.02). L'HbA1c moyenne a diminué de 7.1±1.2% dans R1 à 6.9±1.1% dans R2 (p<0.01). La référence à un diabétologue en cas d'HbA1c >8% était de 40,7% R1 vs 45% R2, p=0,25. La prescription de statine en cas de risque cardiovasculaire élevé était de 70,5% R1 vs 72% R2 NS. La référence à une diététicienne en cas d'IMC >30 était de 40,3% R1 vs 42,6% R2, NS. La référence à un cardiologue et la prescription d'anti-agrégant en cas de complication cardiovasculaire étaient respectivement de 82% et de 78% dans les 2 recueils. La presciption de soins podologoiques en cas de risque élevé de lésion des pieds était de 52% dans les 2 recueils.

Discussion un biais possible est que les patients n’étaient pas nécessairement les mêmes dans les 2 recueils. Une autre limitation est la motivation élevée des médecins participants, qui avaient déjà une bonne qualité de pratique initiale. Les résultats intermédiaires des patients ont été améliorés. Les interventions ciblées sur les risques prioritaires étaient déjà à un niveau élevé au départ et ont peu changé. Ceci suggère la faisabilité de l'audit clinique pour améliorer la prise en charge des diabétiques. Cependant, des interventions plus complexes sont probablement nécessaires pour améliorer encore plus les résultats et réduire les complications.