Objectives, context Well aware of the risk of serious adverse events in their profession, anaesthesiologists have chosen to collectively analyse their professional practices in Morbidity and Mortality meetings (RMM). The objective is to reduce the risks and improve the quality of patient care. Furthermore, this method is now imposed upon the profession for both national accreditation and certification (V2010).

Programme In the Montpellier teaching hospital (CHRU), an anaesthesia department (DAR A) engaged strongly in these meetings by establishing a structured RMM policy; person in charge, formalised organisation and follow-up, an intense communication program informing the 20 senior and 16 junior physicians. Though at first strictly medical, the meetings progressively expanded to include respiratory technicians (IADE- specialised nurses).

In 2008, three M&M meetings took place. Five cases involving serious adverse events were analysed and brought to appropriate plans of action.

When asked to choose a theme for the meetings, the professionals retained medicinal errors during anaesthesia. Though fairly frequent, these incidents are not systematically recorded. The clinical impact on the patient, though not always analysed, varies from none when immediate corrective actions are undertaken by the anaesiologist, to severe sequella or death when corrective measures are not implemented.

A prevention strategy is indispensable for avoiding these errors and assuring the security of patient care. Only human causes at the origin of the errors were retained as considered avoidable. They were classified according to three axes:

• Errors in preparation of the anaesthesia material trays;

• Errors in preparation of the anaesthesia agents;

• Errors in administration of the agents.

Action plans were elaborated by the staff, leading to the implementation of specific nursing team actions, and formal prevention rules. The rules were widely communicated, and a system was initiated to quantitatively and qualitatively collect the medicinal errors and measure the patient impact.

The monitoring indicators of the clinical impact reflect the number of spontaneous and anonymous declarations of the medicinal errors by the professionals. However, to reach the initial objective of reducing the number of medicinal errors in anaesthesia, the knowledge and the application of the new rules of prevention established by the professionals must be continuous. As such, self-assessment, covering all the rules of prevention, is performed by the professionals every 4 months.

Results (profits) No medicinal error was listed.

The global rate of application of the prevention rules increased from 61 % in 2008 to 83 % mid 2009.

Compliance to the established rules evolved favourably:

• From 86 % to 96 % for the preparation of the anaesthesia trays.

• From 57 % to 93 % for the preparation of the anaesthesia agents.

• From 32 % to 55 % for the administration of the agents.

Discussion—conclusion The lessons learnt from these RMM meetings must be shared with the other anaesthesia services of the establishment. The follow-up of the actions of improvement derived from these «medicinal errors» meetings requires other actions of self-assessment: professional practice evaluation. The limits of this approach lie in the implication and tremendous efforts required of the professionals.

A single evaluation, though accepted because it is integrated into the professional practice, and strong in terms of validity, does not necessarily lead to recognised efficiency. In spite of results reflecting considerable improvements in professional practices, the clinical impact on the patient requires a supplementary investigation.

Objectif(s), contexte Sensibilisés aux incidents survenus dans le cadre de leurs pratiques journalières les anesthésistes ont choisi d'analyser collectivement leurs pratiques sous la forme de Réunions Morbi Mortalité pour réduire les risques et améliorer la qualité de la prise en charge de leurs patients. Cette méthode leur est par ailleurs imposée au travers de l'accréditation des spécialités à risque et la certification V2010.

Programme: description, mise en œuvre, éléments de suivi Au CHRU de Montpellier le Service d'Anesthésie Réanimation A s'est fortement engagé dans ces réunions en structurant la politique RMM du service (désignation d'un responsable, formalisation de l'organisation et du suivi), en sensibilisant l'ensemble des anesthésistes concernés (20 médecins seniors et 16 juniors). Ces réunions, initialement strictement médicales, se sont progressivement élargies aux professions paramédicales (IADE).

Sur l'année 2008, trois RMM ont eu lieu, 5 dossiers porteurs d’événements indésirables ont été analysés et ont amené à des plans d'actions adéquats.

Une thématique retenue par l'ensemble des professionnels est l'erreur médicamenteuse lors de l'anesthésie. En effet bien que paraissant assez fréquent ce type d'incident n'est pas systématiquement répertorié de même que son impact clinique sur le patient. Les conséquences sont variables, d'aucun impact lorsque des actions correctrices immédiates sont entreprises par le médecin anesthésiste réanimateur, à l'accident grave pouvant aboutir à des séquelles voir le décès du patient.

Une stratégie de prévention de ces erreurs est cependant indispensable pour la sécurité de la prise en charge du patient. Seules les causes humaines à l'origine des erreurs ont été retenues car majoritairement évitables; elles ont été classées selon trois axes:

• l'erreur de préparation des plateaux d'anesthésie

• l'erreur de préparation des agents d'anesthésie eux-mêmes

• l'erreur d'administration du produit

Les plans d'actions élaborés par l’équipe ont abouti à la mise en place de démarches impliquant les équipes paramédicales, et à la formalisation de règles de prévention des erreurs médicamenteuses correspondant aux erreurs identifiées.

Des moyens de communication variés ont permis la sensibilisation des professionnels concernés par ces nouvelles règles.

Par ailleurs un nouveau système a été mis en place pour recueillir de façon quantitative et qualitative les erreurs médicamenteuses et mesurer leur impact clinique pour le patient.

L'indicateur de suivi de l'impact clinique se retrouve au travers du nombre de déclarations spontanées et anonymes des erreurs médicamenteuses par les professionnels.

Cependant pour atteindre l'objectif initial de réduction des erreurs médicamenteuses en anesthésie, il est apparu indispensable de pérenniser la connaissance et l'application des nouvelles règles de prévention établies Pour cela une auto évaluation portant sur l'ensemble des thèmes de prévention est réalisée par les professionnels tous les 4 mois.

Résultats Aucune erreur médicamenteuse n'a été répertoriée.

Le taux d'application global des règles est passé de 61% en 2008 à 83% mi 2009.

La conformité par rapport aux règles établies a évolué favorablement:

• pour la préparation des plateaux d'anesthésie de 86% à 96%

• pour la préparation des agents d'anesthésie de 57% à 93%

• pour l'administration du produit de 32% à 55%

Discussion—conclusion Les enseignements tirés de cette RMM doivent être partagés avec les autres secteurs d'anesthésie de l’établissement.

Le suivi des actions d'amélioration de ces RMM « erreurs médicamenteuses » a nécessité la mise en place d'autres actions d’évaluations : auto évaluation par enquêtes de pratiques.

L'implication et l'investissement importants des professionnels pour cette démarche en sont les limites.

Une évaluation seule même acceptée car intégrée à la pratique, robuste en terme de validité, n'entraîne pas forcément une efficacité reconnue, car en dépit de la mesure d'améliorations notables des pratiques professionnelles, l'impact clinique sur le patient requiert une démarche supplémentaire.